【正文】 第一篇：護理業(yè)務查房教學護理業(yè)務查房護理業(yè)務查房概念：是針對疑難、復雜、特殊、新開展的治療、護理項目等病人，護理方案、護理措施以及護理質量進行的查房。目的：指導解決修正病人的護理方案，護理措施。護理業(yè)務查房查房準備選擇較為典型、診斷明確、病情復雜的病例，指定負責護士做好查房前的準備，提前23天通知全科人員及護生預習病史及相關資料，并查閱有關疾病的國內外先進護理經驗，找出本科護理的薄弱環(huán)節(jié)。查房人員 護理部業(yè)務查房由護理部安排組織各科護士長參加,科室業(yè)務查房由科室護士長組織本科全體護理人員參加。護理業(yè)務查房查房時間 護理部業(yè)務查房每月1次, 每月由護理部組織全院護士長和護理查房科室的所有護士針對本科室的?？埔呻y病種和并發(fā)癥多的病種進行臨床護理業(yè)務查房。查房時間3040分鐘，其中責任護士報告病歷時間限制8分鐘。查房時間安排：根據(jù)工作情況，盡量選擇下午。護理業(yè)務查房查房的重心：是病人，而非責任護士，也不是疾病本身。病人的準備 護理業(yè)務查房 查房程序： 護理業(yè)務查房 查房物品準備：一般物品如查房車、聽診器、血壓計、手電筒、壓舌板、病歷 ?？朴闷?護理業(yè)務查房參加查房者儀表行為語言素質： 著裝整齊、佩戴胸卡 站位規(guī)范語言通順流暢、表述清晰、運用醫(yī)學術語 主動與病人溝通在辦公室內由主查人說明查房目的 護理業(yè)務查房責任護士報告病歷（多媒體課件）：患者一般情況（床號、姓名、性別、年齡、診斷、入院時間、手術情況等）。簡要病史、癥狀體征、既往史、過敏史。輔助檢查（Xray、CT、核磁、心電圖、纖維支氣管鏡、病理等）的結果（陽性）治療、正在應用的藥物。患者當日的病情。病人現(xiàn)存護理診斷/問題（全面并突出患者的個性特點、排列順序得當）、護理計劃、采取的護理措施（具體、可操作性）、達到的護理效果（明顯）及尚需要解決的護理診斷/問題。特殊的護理技術或操作技術。護理業(yè)務查房責任護士報告病歷（多媒體課件）：基礎知識、基礎理論和基礎技能進行回顧性的復習及涉及相關內容進行學習（結合本病例）：疾病概述、病因病理、臨床表現(xiàn)。護理業(yè)務查房護理體檢：全體人員共同到病房，由主查人依據(jù)責任護士的報告和護理病歷記錄情況進行護理體檢，并詢問病人重要病史，通過與病人的交談、觀察再次收集病人資料。在體檢開始前向患者說明目的，使患者思想放松，樂于配合體檢，并建立信任關系。運用視診、觸診、叩診、聽診等方法來了解病人的生命體征，發(fā)現(xiàn)病人全身或局部的病理形態(tài)改變，及時了解病人現(xiàn)存或潛在的健康問題。護理業(yè)務查房 護理業(yè)務查房護理查體（視、觸、扣、聽）：基本查體：生命體征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、口腔、氣管、心、肺、腹、四肢活動、皮膚、各種管道等。專科查體(血管反應征、墨菲氏征、格拉斯哥評分、腸鳴音)。查體后小結突出陽性體征與?？铺攸c。并向患者道別。護理業(yè)務查房 查房指導：責任護士治療的收集、護理問題的提出、措施的實施是否完善、準確、恰當。協(xié)助解決護理疑難問題。對該疾病的先進護理方法及前瞻性指導。護理業(yè)務查房討論：疾病相關知識。疑難或不妥的護理問題及護理措施 提出本?？茋鴥取⑼庾o理進展情況。護理業(yè)務查房總結：查房結束前應對本次查房作出相應的總結、評價。(主查人簡要評價此次查房效果，并予以護理指導。由護士長做簡要總結。)記錄重點：責任護士、病人提出的問題、查房者的指導意見及前瞻性的信息。護理業(yè)務查房建立護理業(yè)務查房質量評分標準：從護士長準備、護士著裝、精神面貌、站位、病例選擇、責任護士報告病歷、護士長查體、健康宣教、康復指導、護患溝通、基礎護理、?？谱o理、心理護理、討論內容與患者病情是否相符、相關醫(yī)學護理理論知識及擴展、護理記錄、護士長總結、高血壓護理查房病例資料v 現(xiàn)病史：患者==，男女，==歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高年，血壓波動 時間”于==入院。v 入院查體：T ℃，P 次/分，R 次/分，BP mmHg，神清，病容，體型，雙下肢未見水腫。v 既往史：否認“肝炎、結核”病史；有高血脂、慢支炎肺氣腫、痛風、前列腺增生病史，否認手術史、外傷史以及輸血史。v 生活嗜好：嗜煙==年，==支/天，未戒。不嗜酒。v 入院診斷：高血壓（3級極高危）主要護理問題v P疼痛：頭痛——與血壓升高有關v護理目標：病人血壓基本控制在正常范圍內，減少或避免頭痛的發(fā)作。v 護理措施:（1）減少引起或加重頭痛的因素：安靜、溫暖、舒適環(huán)境，防止過多干擾；頭痛時臥床休息，抬高床頭；避免勞累、激動、緊張、嘈雜；指導病人使用放松技術。（2）用藥護理：遵醫(yī)囑規(guī)范應用降壓藥，監(jiān)測血壓變化，觀察藥物不良反應。v 效果評價：病人血壓以及頭痛的發(fā)作得到了較好的控制。v P有受傷的危險——與頭暈、視力模糊或發(fā)生直立性低血壓有關 v護理目標：保證病員安全無受傷。v 護理措施：（1）避免受傷：定時測量血壓做好記錄。盡量消除可能導致病人受傷的隱患。（2）直立性低血壓的預防和處理： ①讓病人了解直立性低血壓的表現(xiàn)； ②指導病人預防直立性低血壓的方法； ③應對方法。v 效果評價：病員住院期間安全無受傷。v P潛在并發(fā)癥——高血壓急癥 v護理目標：無高血壓急癥發(fā)生 v 護理措施：（1）避免誘因：避免情緒激動，按醫(yī)囑規(guī)范服用降壓藥，避免過勞和寒冷刺激。（2）病情監(jiān)測：定期檢測血壓，及時發(fā)現(xiàn)血壓變化。（3）高血壓急癥發(fā)生時的護理：絕對臥床休息，抬高床頭，避免一起不良刺激，保持呼吸道通暢，安定情緒，持續(xù)心電監(jiān)護，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，嚴密觀察用藥反應。v 效果評價：病員未發(fā)生高血壓急癥。v P知識缺乏——缺乏疾病預防、保健知識和高血壓用藥知識v護理目標：病員掌握高血壓的預防保健知識及用藥知識v 護理措施：住院期間主管護士堅持對病員做好健康教育，讓病院了解高血壓防治與保健的相關知識。v 效果評價：病員較好掌握高血壓的保健、防治及用藥知識 健康教育相關內容高血壓概念定義：靜息狀態(tài)下動脈收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網膜等器官功能性或器質性改變 v 分類：（1）原發(fā)性高血壓（2）繼發(fā)性高血壓v 發(fā)病原因v 遺傳因素：大約半數(shù)高血壓患者有家族史。v 精神應激：長期精神緊張、壓力、焦慮或長期環(huán)境噪聲、視覺刺激等均可引起高血壓。v 其他危險因素：肥胖、煙酒、年齡、飲食。臨床表現(xiàn)心悸、氣短、頭疼、眩暈、耳鳴、失眠、肢體麻木保健指導：合理飲食，指導正確服藥、合理安排運動、定期復診。合理飲食1）限制鈉鹽攝入，每天應低于6g。（2）保證充足的鉀、鈣攝入，多食綠色蔬菜、水果、豆類食物。（油菜、芹菜、蘑菇、木耳、蝦皮、紫菜等食物含鈣量較高）（3）減少脂肪攝入，補充適量蛋白質，如蛋類、魚類等。（4）增加粗纖維食物攝入，預防便秘，因用力排便可使收縮壓上升，甚至造成血管破裂。（5）戒煙限酒。（6）控制體重，控制總熱量攝入。指導正確服藥（1）強調長期藥物治療的重要性，用降壓藥物使血壓降至理想水平后，應繼續(xù)服用維持量，以保證血壓相對未定。（2）告知有關降壓藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，囑病員必須遵醫(yī)囑按時按量服藥，否則可導致血壓波動。（3）不能擅自突然停藥，經治療血壓得到滿意控制后，可遵醫(yī)囑逐漸減少劑量，但不可突然停藥，否則可導致血壓突然升高。合理安排運動指導病人根據(jù)年齡和血壓水平選擇適宜的運動方式，中老年人應包括有氧、伸展及增強肌力的3類運動，如：步行、慢跑、太極拳等。運動強度因人而異，常用的運動強度指標為：運動時最大心率達到170減去年齡，運動頻率一般每周3~5次，每次持續(xù)30~60分鐘。注意勞逸結合，運動強度、時間和頻度以不出現(xiàn)不適反應為度，避免競技性和力量型運動。定期復診根據(jù)病人的總危險分層及血壓水平決定復診時間。低?；蛑形Ｕ?，可1~3個月隨診1次；若為高危者，則應至少每1個月隨診1次。護理業(yè)務查房記錄科別四樓綜合病區(qū) 時間2013年10月 10日地點 綜合病區(qū)護士站科別 四樓綜合病區(qū) 時間2013年10月 10日地點 綜合病區(qū)護士站 參 加 人 員 主講人內容高血壓病患者的護理護理部主任：高血壓是一種常見的，以體循環(huán)動脈壓增高為主的臨床癥候群，其發(fā)病率高，且可引起嚴重心、腦、腎等并發(fā)癥，危害較大。它的病因和發(fā)病機制尚不完全清楚，目前認為與心輸出量、外周血管阻力、精神因素、