醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查自查報(bào)告(已修改)
2024-10-24 21:47 本頁面
【正文】 第一篇：醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查自查報(bào)告ICU關(guān)于醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查的自查報(bào)告一、檢查目的為加強(qiáng)和促進(jìn)并進(jìn)行一步規(guī)范我科醫(yī)院感染管理工作，能有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者安全，對(duì)這次衛(wèi)生部開展的醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查進(jìn)行自我糾察。二、檢查依據(jù)參照《醫(yī)院感染管理辦法》、《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》等法律、法規(guī)、規(guī)范和規(guī)程。三、檢查方法此次專項(xiàng)檢查由我科許航主任、程青虹副主任、李曉峰副主任醫(yī)師、李軍文護(hù)士長(zhǎng)分成兩個(gè)小組不定期，不定時(shí)的進(jìn)行為期1個(gè)星期的檢查。四、檢查內(nèi)容醫(yī)院感染管理：規(guī)章制度、布局流程、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與控制、消毒隔離、推 行有效的干預(yù)方式預(yù)防醫(yī)院感染、手衛(wèi)生依從性、醫(yī)療廢物管理等。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：對(duì)物體表面和醫(yī)務(wù)人員手消毒后采樣進(jìn)行細(xì)菌總數(shù)檢測(cè)及 致病菌檢測(cè)。五、檢查結(jié)果規(guī)章制度：絕大部分醫(yī)院規(guī)章制度較健全，學(xué)習(xí)記錄有，培訓(xùn)計(jì)劃無，培訓(xùn) 考核記錄無布局和流程：因現(xiàn)有條件所限，分區(qū)不明確，輔助用房不足，沒有單間隔離 病室，且隔離面積太小不能滿足需求。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與控制：能積極配合醫(yī)院感染管理辦進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與控制 工作，但對(duì)于多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)流程不規(guī)范；消毒隔離：消毒隔離制度較完善，但未對(duì)多重耐藥菌感染患者的隔離病室（隔 離區(qū)）設(shè)立隔離標(biāo)志，隔離衣的使用不規(guī)范；使用中的消毒劑濃度標(biāo)識(shí)不規(guī)范。手衛(wèi)生：工作人員手衛(wèi)生意識(shí)不夠，未能嚴(yán)格按照要求進(jìn)行手消毒。醫(yī)療廢物管理：清潔員未能嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處置原則處置醫(yī)療垃圾。推行有效干預(yù)方式預(yù)防醫(yī)院感染：（1）未每日評(píng)估撤呼吸機(jī)、留置導(dǎo)管、導(dǎo)尿管的必要性；（2）對(duì)患者口腔護(hù)理頻率不夠；（3）對(duì)纖維支氣管鏡的消毒流程與規(guī)范不規(guī)范六、整改措施針對(duì)此次衛(wèi)生部開展的醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查活動(dòng)及我科特殊耐藥菌感染的頻發(fā)進(jìn)行自我檢查、自我批評(píng)；經(jīng)我科科務(wù)會(huì)成員多次討論結(jié)果，提出以下整改措施：重視醫(yī)院感染培訓(xùn)在醫(yī)院感染控制與預(yù)防工作中的重要性，由護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)我 科工作的特殊性，組織ICU全體工作人員（包括清潔員）進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染 內(nèi)容的培訓(xùn)及考核，要求ICU全體工作人員考核必須通過，如有不合格、無 故不參加培訓(xùn)或無故缺考者，勒令其待崗，直至培訓(xùn)考核通過為止。新工作 人員參加完科室的培訓(xùn)，再去手術(shù)室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)其無菌觀念；經(jīng)科 室考察合格方能上崗。對(duì)特殊耐藥菌感染患者的隔離病室（隔離區(qū)域）設(shè)立隔離標(biāo)志，加強(qiáng)床旁隔 離措施。強(qiáng)化工作人員手衛(wèi)生意識(shí)，強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生對(duì)于醫(yī)院感染的控制與預(yù)防 及自身防護(hù)中的重要性要求工作人員嚴(yán)格按照消毒隔離措施進(jìn)行手消毒。要 求清潔員嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處置原則，處置醫(yī)療垃圾。違者視情節(jié)嚴(yán)重性按 照科室管理辦法進(jìn)行處罰。經(jīng)科務(wù)會(huì)成員討論，為保證病室內(nèi)的空氣質(zhì)量，使特殊耐藥菌感染能得到有 效控制。從現(xiàn)在開始嚴(yán)格控制出入ICU病室的人員，減少進(jìn)入病室的人數(shù)，嚴(yán)禁見習(xí)學(xué)生進(jìn)入病室。今后除醫(yī)院內(nèi)人員輪轉(zhuǎn)、研究生以外的醫(yī)療、護(hù)理 實(shí)習(xí)生我科概不接收，以保證醫(yī)院感染得到有效控制。定期進(jìn)行空氣監(jiān)測(cè)，不定時(shí)開窗通風(fēng)、定期進(jìn)行空氣消毒；定期用酸化水消 毒病區(qū)；除常規(guī)床單位消毒外，定期進(jìn)行全病區(qū)的床單位徹底消毒。經(jīng)科務(wù)會(huì)成員商議，為確保特殊耐藥菌感染
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