【正文】 第一篇：《國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目試點技術(shù)服務(wù)規(guī)范》附件4：免費孕前優(yōu)生健康檢查知情同意書附件4免費孕前優(yōu)生健康檢查知情同意書為了您將來的寶寶更加健康、您的家庭更加幸福，政府為符合生育政策、計劃懷孕的農(nóng)村夫婦免費提供一次孕前優(yōu)生健康檢查。孕前優(yōu)生健康檢查建議在計劃受孕前46個月內(nèi)進行，內(nèi)容包括優(yōu)生健康教育、病史詢問、體格檢查、臨床實驗室檢查、影像學(xué)檢查、風(fēng)險評估、咨詢指導(dǎo)等服務(wù)，主要目的是查找可能導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險因素，有助于夫婦了解雙方的健康狀況，得到較為全面的健康指導(dǎo)，使計劃懷孕夫婦在良好的心理、生理狀態(tài)下受孕，積極預(yù)防出生缺陷的發(fā)生，幫助夫婦實現(xiàn)生育一個健康寶寶的美好愿望。孕前優(yōu)生健康檢查針對眾多孕前風(fēng)險因素中較重要或較常見的因素進行檢查，各項檢查結(jié)果反映的是夫婦雙方現(xiàn)階段身體狀況。由于懷孕、胎兒生長發(fā)育是一個復(fù)雜的生理過程，還會存在其他不確定因素，因此盡管此次檢查結(jié)果正常，或者發(fā)現(xiàn)風(fēng)險因素采取相關(guān)預(yù)防措施后，仍有生育出生缺陷兒及發(fā)生其他不良妊娠結(jié)局（自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等）的可能，懷孕后仍需定期接受孕期檢查和保健。如果您愿意參加本次檢查，請在知情同意書上簽名。您的個人信息將會得到嚴(yán)格保密。對上述情況，本人完全理解。經(jīng)認真考慮，本人同意接受免費孕前優(yōu)生健康檢查，并愿意和能夠按要求接受隨訪服務(wù)。夫婦簽名：丈夫日期年月日妻子日期年月日服務(wù)人員簽名：日期年月日第二篇：《國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目試點技術(shù)服務(wù)規(guī)范》附件4：免費孕前優(yōu)生健康檢查知情同意書附件4免費孕前優(yōu)生健康檢查知情同意書為了您將來的寶寶更加健康、您的家庭更加幸福，政府為符合生育政策、計劃懷孕的農(nóng)村夫婦免費提供一次孕前優(yōu)生健康檢查。孕前優(yōu)生健康檢查建議在計劃受孕前46個月內(nèi)進行，內(nèi)容包括優(yōu)生健康教育、病史詢問、體格檢查、臨床實驗室檢查、影像學(xué)檢查、風(fēng)險評估、咨詢指導(dǎo)等服務(wù)，主要目的是查找可能導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險因素，有助于夫婦了解雙方的健康狀況，得到較為全面的健康指導(dǎo)，使計劃懷孕夫婦在良好的心理、生理狀態(tài)下受孕，積極預(yù)防出生缺陷的發(fā)生，幫助夫婦實現(xiàn)生育一個健康寶寶的美好愿望。孕前優(yōu)生健康檢查針對眾多孕前風(fēng)險因素中較重要或較常見的因素進行檢查，各項檢查結(jié)果反映的是夫婦雙方現(xiàn)階段身體狀況。由于懷孕、胎兒生長發(fā)育是一個復(fù)雜的生理過程，還會存在其他不確定因素，因此盡管此次檢查結(jié)果正常，或者發(fā)現(xiàn)風(fēng)險因素采取相關(guān)預(yù)防措施后，仍有生育出生缺陷兒及發(fā)生其他不良妊娠結(jié)局（自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等）的可能，懷孕后仍需定期接受孕期檢查和保健。如果您愿意參加本次檢查，請在知情同意書上簽名。您的個人信息將會得到嚴(yán)格保密。對上述情況，本人完全理解。經(jīng)認真考慮，本人同意接受免費孕前優(yōu)生健康檢查，并愿意和能夠按要求接受隨訪服務(wù)。夫婦簽名：丈夫 日期 年 月 日妻子 日期 年 月 日 服務(wù)人員簽名： 日期 年 月 日第三篇：國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目試點工作技術(shù)服務(wù)規(guī)范國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目試點工作技術(shù)服務(wù)規(guī)范（試行）為降低出生缺陷發(fā)生風(fēng)險，提高出生人口素質(zhì)，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，2010年4月22日國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目正式啟動。為科學(xué)規(guī)范組織實施國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目試點工作，特制定本規(guī)范。一、服務(wù)對象試點地區(qū)符合生育政策、計劃懷孕的農(nóng)民夫婦，包括流動人口計劃懷孕夫婦。二、服務(wù)目的（一）提高計劃妊娠比例；（二）提高計劃懷孕夫婦優(yōu)生科學(xué)知識水平，增強孕前風(fēng)險防范意識；（三）改善計劃懷孕夫婦健康狀況，降低或消除導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險因素，預(yù)防出生缺陷發(fā)生，提高出生人口素質(zhì)。三、服務(wù)內(nèi)容主要包括優(yōu)生健康教育、病史詢問、體格檢查、臨床試驗室檢查、影像學(xué)檢查、風(fēng)險評估、咨詢指導(dǎo)、早孕及妊娠結(jié)局追蹤隨訪等。具體服務(wù)內(nèi)容共19項見附件1，服務(wù)內(nèi)容示意圖見附件2。（一）優(yōu)生健康教育 通過多種方式，向計劃懷孕夫婦宣傳優(yōu)生科學(xué)知識，增強出生缺陷預(yù)防意識，樹立“健康飲食、健康行為、健康壞境、健康父母、健康嬰兒”的預(yù)防觀念。與計劃懷孕夫婦充分溝通，了解需求，建立良好人際關(guān)系。積極引導(dǎo)夫婦接受知識、轉(zhuǎn)變態(tài)度、改變行為、共同接受孕前優(yōu)生健康檢查，做好孕前準(zhǔn)備。（1）與懷孕生育有關(guān)的心理、生理基本知識；（2）實行計劃妊娠的重要性和基本方法，以及孕前準(zhǔn)備的主要內(nèi)容；（3）慢性疾病、感染性疾病、先天性疾病、遺傳性疾病對孕育的影響；（4）不良生活習(xí)慣、營養(yǎng)不均衡、肥胖、藥物及壞境有害因素等對孕育的影響；（5）預(yù)防出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的主要措施；（6）孕前優(yōu)生健康檢查的主要目的及內(nèi)容等。（1）設(shè)臵優(yōu)生健康教育宣傳欄。在縣、鄉(xiāng)計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)和村計劃生育服務(wù)室的戶外及室內(nèi)明顯處設(shè)臵優(yōu)生健康教育宣傳欄。（2）提供優(yōu)生健康教育資料。在縣、鄉(xiāng)計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)的咨詢臺、候診區(qū)、接診室，以及人口學(xué)校與村計劃生育服務(wù)室等場所，放臵優(yōu)生健康教育折頁、健康教育處方、健康教育手冊等資料。（3）播放優(yōu)生健康教育音像制品。在縣、鄉(xiāng)計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)的咨詢臺、候診區(qū)、觀察室，以及人口學(xué)校、村計劃生育服務(wù)室等場所播放優(yōu)生音像制品。（4）舉辦優(yōu)生知識講座。定期在鄉(xiāng)、村舉辦優(yōu)生知識講座。（5）組織優(yōu)生知識問答。印制優(yōu)生知識簡要問卷，可結(jié)合優(yōu)生知識講座等活動，組織計劃懷孕夫婦閱答，普及科學(xué)知識，了解需求和健康教育效果。（6）開展公眾咨詢活動。與計劃懷孕夫婦面對面溝通交流，介紹優(yōu)生健康知識，回答夫婦提出的問題，并發(fā)放宣傳資料。做好各項優(yōu)生健康教育活動記錄，并存檔保存。（二）知情同意遵循知情自愿原則，詳細介紹計劃懷孕夫婦可以接受病史詢問、體格檢查、臨床實驗室檢查、影像學(xué)檢查、風(fēng)險評估、咨詢指導(dǎo)等孕前服務(wù)內(nèi)容，讓計劃懷孕夫婦充分了解孕前優(yōu)生健康檢查的意義。在充分知情基礎(chǔ)上，征得夫婦雙方同意，簽訂知情同意書。（三）病史詢問，包括夫婦雙方姓名、性別、出生日期、民族、文化程度、職業(yè)、居住地等。，了解計劃懷孕夫婦和雙方家庭成員的健康狀況，識別影響生育的風(fēng)險因素。重點詢問與優(yōu)生有關(guān)的孕育史、疾病史、家庭史、用藥情況、生活習(xí)慣、飲食營養(yǎng)、職業(yè)狀況及工作壞境、社會心理和人際關(guān)系等。在病史詢問以及后續(xù)體格檢查、臨床實驗室檢查、影像學(xué)檢查等服務(wù)過程中，逐項填寫《孕前優(yōu)生健康檢查技術(shù)服務(wù)記錄冊》。要保護服務(wù)對象隱私，對受檢者個人信息嚴(yán)格保密。（四）體格檢查按常規(guī)操作完成男女雙方體格檢查。包括常規(guī)體檢，如身高、體重、血壓、心率等測量，甲狀腺觸診、心肺聽診、肝臟脾臟觸診、四肢脊柱檢查等操作；進行男、女生殖系統(tǒng)?？茩z查。（五）臨床實驗室檢查實驗室檢查：共9項。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、陰道分泌物檢查（含白帶常規(guī)、淋球菌和沙眼衣原體檢查），血型（含ABO、Rh）、血糖、肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、乙型肝炎血清學(xué)五項檢查，腎功能（肌酐）、甲狀腺功能（促甲狀腺激素）等檢查。病毒篩查等：共4項。包括風(fēng)疹病毒、巨細胞病毒、弓形體、梅毒螺旋體等感染檢查。（六）影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查1項。婦科超聲常規(guī)檢查主要觀察子宮和附件形態(tài)，大小、內(nèi)部回聲、位臵及毗鄰關(guān)系、活動程度等。其他檢查如胸部X線、精液檢查、地中海貧血等遺傳性疾病篩查、染色體核型等特殊檢查，各地根據(jù)需要自行確定。（七）風(fēng)險評估對所獲得的計劃懷孕夫婦雙方的病史詢問、體格檢查、臨床實驗室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果進行綜合分析，識別和評估夫婦存在的可能導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的遺傳、環(huán)境、心理和行為等方面的風(fēng)險因素，形成評估建議。依據(jù)評估結(jié)果，將受檢夫婦區(qū)分為一般人群和高風(fēng)險人群。一般人群：指經(jīng)評估未發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局風(fēng)險因素的計劃懷孕夫婦。高風(fēng)險人群：指經(jīng)評估發(fā)現(xiàn)一個或多個方面有異常的計劃懷孕夫婦。根據(jù)每一位受檢者檢查結(jié)果，填寫《孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書》，注明評估建議。對于未發(fā)現(xiàn)風(fēng)險因素的計劃懷孕夫婦，建議定期接受健康教育與指導(dǎo)；對于僅一方接受檢查評估、未發(fā)現(xiàn)風(fēng)險因素的計劃懷孕夫婦，建議另一方盡快前來接受孕前優(yōu)生健康檢查；對于發(fā)現(xiàn)風(fēng)險因素的計劃懷孕夫婦，建議接受進一步咨詢、查治和轉(zhuǎn)診，必要時建議暫緩懷孕。（八）咨詢指導(dǎo)將檢查結(jié)果及評估建議告知受檢夫婦，送交《孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書》。遵循普遍性指導(dǎo)和個性化指導(dǎo)相結(jié)合的原則，為夫婦提供針對性的孕前優(yōu)生咨詢和健康指導(dǎo)。對風(fēng)險評估未發(fā)現(xiàn)異常的計劃懷孕夫婦，即一般人群，告知可以準(zhǔn)備懷孕，并給予普遍性健康指導(dǎo)。指導(dǎo)內(nèi)容主要包括：（1）制定妊娠計劃。建議有準(zhǔn)備、有計劃的妊娠，避免大齡生育，介紹計劃受孕方法和避孕措施；（2）合理營養(yǎng)。平衡膳食，適當(dāng)增加肉、蛋、奶、蔬菜、水果攝入，保證營養(yǎng)均衡，根據(jù)情況科學(xué)地補充營養(yǎng)及微量元素；（3）積極預(yù)防慢性疾病和感染疾??；（4）謹慎用藥，計劃受孕期間盡量避免使用藥物；（5）避免接觸生活及職業(yè)壞境中的有毒有害物質(zhì)（如放射線、高溫、鉛、汞、苯、甲醛、農(nóng)藥等），避免密切接觸家禽，不養(yǎng)寵物；（6）保持健康的生活方式和行為；（7）保持心理健康；（8）告知早孕征象和孕早期保健要點；（9）告知婦女妊娠12周內(nèi)，主動與鄉(xiāng)級計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)聯(lián)系，并接受隨訪和指導(dǎo)；（10）告知若接受孕前優(yōu)生健康檢查6個月或更長時間后仍未懷孕，夫