甘露醇在重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用(已修改)
2024-10-17 23:59 本頁(yè)面
【正文】 第一篇：甘露醇在重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用甘露醇在重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用20%甘露醇是重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)中的常用藥物,除人們熟知的脫水降顱壓作用外,其在ICU危重病患者救治中發(fā)揮著多種功效。本文總結(jié)甘露醇在ICU中的使用情況,提出臨床應(yīng)用中的一些誤區(qū)、臨床應(yīng)用體會(huì)及新進(jìn)展。甘露醇ICU適應(yīng)癥11 顱腦創(chuàng)傷 在很多醫(yī)院的急診科,遇到腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫的患者,用的第一部液體往往就是甘露醇,目的是脫水降顱壓,這其實(shí)對(duì)部分患者來(lái)說(shuō)是有害無(wú)益的。腦挫裂傷患者的血腦屏障處于破壞和開(kāi)放狀態(tài),血中甘露醇進(jìn)入該組織間隙,造成局部高滲,導(dǎo)致腦挫裂傷局部水腫加重。顱內(nèi)壓(ICP)是判斷何時(shí)使用甘露醇的一個(gè)指標(biāo), ICP20 mm Hg,甚至25 mm Hg,才可以使用[1]。當(dāng)無(wú)ICP檢測(cè)時(shí),通過(guò)動(dòng)態(tài)CT根據(jù)腦池形態(tài)、中線移位情況來(lái)判斷ICP狀態(tài)。急性顱腦創(chuàng)傷患者出現(xiàn)腦占位效應(yīng)甚至腦疝時(shí),應(yīng)該使用甘露醇。使用時(shí)應(yīng)間歇快速給藥,與速尿、白蛋白聯(lián)合應(yīng)用脫水效果更佳。~ g/kg體重,間隔時(shí)間6~8h。12 腦出血 以往的觀點(diǎn)認(rèn)為高血壓性腦出血是一個(gè)短暫的過(guò)程,大約為20~30 min,隨著血凝塊的出現(xiàn)而停止,代寫(xiě)論文而患者癥狀和體征加重,是由腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高所致。隨著影像學(xué)的不斷發(fā)展和CT、MRI技術(shù)的廣泛應(yīng)用,動(dòng)態(tài)觀察已證實(shí)某些腦出血患者出血持續(xù)時(shí)間約為6~24 h[2],這也已被腦血管造影所證實(shí)。甘露醇造成繼續(xù)出血的原因可能為:①顱內(nèi)壓降低導(dǎo)致壓力止血作用下降[3]。②甘露醇使血腫外腦組織脫水,腦組織對(duì)血腫支撐力下降,從而使血腫擴(kuò)大[4]。③體積分?jǐn)?shù)為20%的甘露醇為滲透性脫水劑,在靜脈注射的早期可使血容量短暫性增加,血壓上升,加重活動(dòng)性腦出血。甘露醇的應(yīng)用時(shí)機(jī):出血量50 ml的大量腦出血,病情兇險(xiǎn),占位效應(yīng)明顯,易引起腦疝而危及生命,首選20%甘露醇靜脈注射,對(duì)防治腦疝、搶救或者延長(zhǎng)患者的生命,爭(zhēng)取進(jìn)一步治療時(shí)機(jī),具有重要意義。該藥雖有誘發(fā)或加重繼續(xù)出血的危險(xiǎn),但大量腦出血的患者,機(jī)體處于過(guò)度應(yīng)激狀態(tài),血壓和顱內(nèi)壓均極度增高,因此,應(yīng)用甘露醇后對(duì)繼續(xù)出血的影響相對(duì)較小。中、小量腦出血,發(fā)病相對(duì)緩慢,機(jī)體的緩沖代償機(jī)制可得以發(fā)揮,顱內(nèi)壓增高可不明顯,臨床癥狀相對(duì)較輕,早期治療的重點(diǎn)是控制繼續(xù)出血。盡管腦出血后血腫周?chē)M織在24 h內(nèi)可有水腫發(fā)生,但突出矛盾為繼續(xù)出血,繼續(xù)出血是導(dǎo)致患者臨床癥狀?lèi)夯闹匾蛩?甘露醇應(yīng)在24 h后應(yīng)用為妥。但如為丘腦或幕下出血,患者病情兇險(xiǎn),意識(shí)障礙明顯,盡管出血量少,也應(yīng)積極應(yīng)用甘露醇等滲透性的藥物。有報(bào)道[5]腦出血患者發(fā)病24 h內(nèi)不適當(dāng)應(yīng)用甘露醇可使腦水腫和病情加重。因此,腦出血患者早期使用甘露醇應(yīng)慎重[6],應(yīng)根據(jù)出血量的多少、出血時(shí)間和出血部位等具體情況,慎重應(yīng)用,以免血腫擴(kuò)大,加重病情。甘露醇每次125 m,l 6~8 h一次,可延長(zhǎng)顱壓降低持續(xù)的時(shí)間,增強(qiáng)降顱壓的效果,并可減少腎功能的損害,降低死亡率,臨床值得提倡[7]。13 腦梗死 急性腦梗死時(shí),自由基損害是其核心病理環(huán)節(jié)之一,自由基及其引發(fā)的脂質(zhì)過(guò)氧化作用和組織內(nèi)鈣超載參與缺血神經(jīng)元的損害,故清除自由基,切斷自由基鏈,是治療腦梗死的主要環(huán)節(jié)。甘露醇是一種較強(qiáng)的自由基清除劑,能較快清除自由基連鎖反應(yīng),具有縮小半暗區(qū),改善血黏度、促進(jìn)微循環(huán)的作用,還有抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡,保護(hù)腦功能作用[8]。另一方面,大面積腦梗死時(shí)腦細(xì)胞缺血缺氧,引起細(xì)胞性腦水腫和血管源性腦水腫,導(dǎo)致顱高壓,甘露醇亦可發(fā)揮降顱壓作用。作為自由基清除劑使用時(shí),越早使用效果越好,劑量要小,滴速要慢,血壓低于正常和入量不足時(shí)不用,否則易引起多種并發(fā)癥。有研究表明急性腦梗死患者的恢復(fù)程度與年齡、病變部位、范圍大小沒(méi)有關(guān)系[9]。14 急性胰腺炎 急性胰腺炎時(shí)腹腔內(nèi)大量液體滲出,滲出液中含有多種血管活性物質(zhì)、炎性介質(zhì)、多種酶的代謝產(chǎn)物和細(xì)菌毒素,對(duì)周?chē)M織有嚴(yán)重腐蝕作用,可刺激腹膜后腹腔神經(jīng)叢,引起嚴(yán)重的麻痹性腸淤?gòu)圼10],大量體液丟失,腸黏膜灌注不足,造成腸黏膜缺氧而致腸黏膜屏障破壞。甘露醇具有很強(qiáng)的脫水、利尿作用,可通過(guò)高滲透壓減輕胰腺及周?chē)M織水腫,減少胰周滲液,能促進(jìn)炎癥產(chǎn)生的毒性物質(zhì)的排泄,防治肺水腫及腎衰[11]。胃管注入甘露醇,不被胃腸道吸收,可以通過(guò)高滲導(dǎo)瀉,清除腸道內(nèi)的細(xì)菌及其他有毒物質(zhì),防止細(xì)菌易位,減少感染機(jī)會(huì),還可以吸收腸道管壁組織中的水分,減輕管壁炎癥水腫,有利于其功能恢復(fù)。此外許多研究發(fā)現(xiàn),氧自由基在胰腺炎組織損傷中起重要的作用,甘露醇亦具有清除氧自由基的作用。靜脈應(yīng)用,每次250 ml靜滴, 12 h一次。胃管注入,每次125 m,l 6 h一次。15 休克 休克系各種強(qiáng)烈致病因素作用于機(jī)體,引起微循環(huán)障礙而致的急性循環(huán)衰竭,伴有有效循環(huán)血容量不足及重要生命器官機(jī)能及代謝障礙。甘露醇靜滴后使組織間液迅速回收到血管內(nèi),血容量驟增、心輸出量增加、血壓增高,重要器官得到灌注[12]。甘露醇可以減輕休克時(shí)的細(xì)胞水腫,有利于靜脈回流。甘露醇還能降低血液粘滯度、清除自由基,有利于改善微循環(huán)、恢復(fù)組織細(xì)胞功能。在病因及補(bǔ)液治療的同時(shí),給予20%甘露醇250 ml靜脈滴注, 1~2次/d。16 急性中毒 誤服農(nóng)藥、藥物及毒蕈中毒患者,在徹底洗胃后,口服甘露醇溶液不被胃腸道吸收,在腸內(nèi)利用其滲透壓作用起容積性導(dǎo)瀉作用。效果好,方便、安全,患者易于接受。對(duì)有機(jī)磷中毒的患者能減少阿托品用量,有效遏制反跳現(xiàn)象,降低病死率[13]。用量一次口服20%甘露醇250~500 m,
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