【正文】 ICU（重癥監(jiān)護病房、加強醫(yī)療病房）管理制度ICU（重癥監(jiān)護病房、加強醫(yī)療病房）管理 （一）醫(yī)院重癥ICU質(zhì)量與安全管理委員會 集中救治危重病人的ICU病房，集中了醫(yī)院先進監(jiān)護設(shè)備和急救設(shè)施，對提高危重病人搶救成功率，降低死亡率發(fā)揮著重要作用。為進一步規(guī)范ICU病房診療行為，提高醫(yī)療救治水平，當(dāng)醫(yī)院設(shè)置二個ICU單元及二個以上時，應(yīng)設(shè)置醫(yī)院ICU質(zhì)量與安全管理委員會，必需加強對各類ICU病房的管理。 主持：主管業(yè)務(wù)院長 成員：醫(yī)務(wù)處、護理部、人力資源管理與財務(wù)部門、藥劑科、醫(yī)學(xué)影像科、臨床檢驗科、醫(yī)學(xué)工程科、醫(yī)院感染科等部門主任；各類ICU病房的主任；相關(guān)臨床科室主任。 ：為院長決策提供支持、對工作情況提出協(xié)調(diào)與評價意見，保障ICU工作臨床正常運行。 ICU的設(shè)置與變更、人力資源的配置、設(shè)施設(shè)備配置。 ICU科主任、護士長、副主任醫(yī)師及以上人員的評價與權(quán)限認定。 定期與不定期對ICU工作情況提出評價意見，重點是醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進。 對ICU與院內(nèi)各科室、以及各類ICU之間，提出協(xié)調(diào)意見。 對ICU臨床技術(shù)的準(zhǔn)入與培訓(xùn)提出意見 完成院長交辦的其它工作。 ： 由醫(yī)務(wù)處、護理部主任負責(zé)日常工作，至少每半年召開一次全體會議。 有會議記錄、內(nèi)容紀(jì)要。 對提出的意見，相關(guān)科室有具體整改措施，由醫(yī)務(wù)處、護理部負責(zé)督導(dǎo)，并在下次會議上有落實的結(jié)果反饋。 （二）ICU病房醫(yī)師與護士配備 醫(yī)師配備： 根據(jù)工作量與工作性質(zhì)而定，綜合ICU床位與人員之比為1：，固定的重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師，不應(yīng)低于70%，確保能夠?qū)嵤┤夅t(yī)師查房與承擔(dān)獨立值班。 應(yīng)由從事重癥醫(yī)學(xué)的主任或副主任醫(yī)師負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)，非固定醫(yī)師可定期輪換，但輪換期不應(yīng)少于6個月。 制定與實施崗前業(yè)務(wù)培訓(xùn)計劃，經(jīng)考核后方可上崗，進修與見習(xí)期人員不得單獨執(zhí)業(yè)。 護士配備： 根據(jù)工作量與工作性質(zhì)、監(jiān)護項目、監(jiān)測項目、醫(yī)療技能的不同，合理確定病人與護士比例，綜合ICU床位與人員之比為1：，固定的重癥醫(yī)學(xué)護士，不應(yīng)低于80%，護師以上人員不低于50%。 應(yīng)由在ICU從事重癥醫(yī)學(xué)五年及以上資歷的主管護師及其以上職稱的人員領(lǐng)導(dǎo)護理工作，護師以下人員可定期輪換，但輪換期不應(yīng)少于12個月。 制定與實施ICU護士崗前業(yè)務(wù)培訓(xùn)計劃，經(jīng)考核后方可上崗，進修與見習(xí)期人員不得單獨執(zhí)業(yè)。 對ICU在崗護理人員的繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)實行分級管理。 醫(yī)院有重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)護人員應(yīng)急調(diào)配的預(yù)案 醫(yī)務(wù)處、護理部會同人力資源管理部門制定有“ICU醫(yī)護人員應(yīng)急調(diào)配的預(yù)案” 醫(yī)務(wù)處、護理部適度安排其它臨床骨干醫(yī)護人員（主治醫(yī)師及護師）接受ICU培訓(xùn)/ICU臨床輪轉(zhuǎn)。 （注釋：ICU常因手術(shù)季節(jié)及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急因素，員工妊娠、臨產(chǎn)、生病等減員原因?qū)е氯藛T緊張，工作超負荷時間過長，護患矛盾、監(jiān)護隱患、安全隱患凸顯，致使醫(yī)療糾紛增加，護士流失增加，醫(yī)院應(yīng)隨時調(diào)配人力資源，以確保每一位ICU患者的安全。） （三）醫(yī)院ICU（重癥病房、加強醫(yī)療）病房管理制度 1.入住ICU病房的病人選擇： 嚴(yán)格執(zhí)行收治標(biāo)準(zhǔn)（見《ICU的收治范圍》）。 各類ICU病房可根據(jù)本科室實際情況，制定入住ICU病房具體病種選擇標(biāo)準(zhǔn)，例如各種復(fù)雜大型手術(shù)后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有嚴(yán)重心律紊亂患者；急性心肌梗死患者；各類休克患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷患者；各種原因所致的急性腎小管壞死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他經(jīng)短期強化治療可望恢復(fù)的多系統(tǒng)、器官功能不全的患者等。 全麻術(shù)后麻醉作用尚未消失或生命體征尚未穩(wěn)定，一般經(jīng)短時間觀察，病人蘇醒或病情穩(wěn)定后及時轉(zhuǎn)到普通病房。 不適宜ICU病房收治的，如已認定腦死亡者、急性傳染病、無急性癥狀的慢性患者；惡性腫瘤晚期、老齡自然死亡過程患者；治療無望或因某種原因放棄搶救者。 2.建立健全規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行。 在已有院級規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，各ICU應(yīng)進一步制定相應(yīng)的制度及細則，不斷改進及完善本科室的診療常規(guī)，所有的醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)熟練掌握。 嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度、病歷書寫制度、病歷討論制度、請示報告制度、危重病人搶救及會診制度及消毒隔離等規(guī)章制度。 3.質(zhì)量目標(biāo)與指標(biāo)： 定期討論在貫徹醫(yī)院（ICU部分）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。 4.加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理： 診療方案的討論與制定 院內(nèi)感染監(jiān)控 抗菌藥物及胃腸外營養(yǎng)的合理應(yīng)用 患者（或家屬）知情同意等。 5.診療管理： ICU的患者由ICU醫(yī)生負責(zé)管理，ICU醫(yī)生應(yīng)該與原發(fā)疾病的?？漆t(yī)生保持密切聯(lián)系與溝通。， ICU醫(yī)師主要承擔(dān)臟器功能監(jiān)護和支持救治，患者原發(fā)疾病的相關(guān)?？魄闆r，主要由原發(fā)疾病的相關(guān)?？漆t(yī)師負責(zé)及時診療。 對重點高?；颊?，建立實行ICU醫(yī)師與負責(zé)原發(fā)疾病診療相關(guān)醫(yī)師聯(lián)合查房的機制。 6.高風(fēng)險操作實行許可授權(quán)制： 對危重病人進行高風(fēng)險診療操作，實行許可授權(quán)制。 7.優(yōu)先原則 嚴(yán)格執(zhí)行危重病人出、入ICU病房優(yōu)先原則。 8.入住與出ICU病房的病人需進行APACHEII評分， 醫(yī)務(wù)處定期對各ICU病房及進行分析總結(jié)。 9.建立ICU病房醫(yī)療質(zhì)量月報制度： 各ICU病房按時上報《ICU病房醫(yī)療質(zhì)量月報表》。 10.ICU病房醫(yī)療儀器、設(shè)備應(yīng)保持性能狀態(tài)良好： 保證及時有效的使用，消毒及維護有相應(yīng)記錄。 11.各ICU病房之間應(yīng)加強合作： 相互支持，特殊情況下可由醫(yī)療、護理管理職能部門統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)療資源，最大限度發(fā)揮危重病人救治的能力。 12.醫(yī)院臨床實驗室可隨時（24小時7天）為所有的ICU提供服務(wù)：若不能隨時提供此種服務(wù)時，則須在ICU內(nèi)或緊鄰ICU處，設(shè)置一小型實驗室，最低限度必須能做化學(xué)和血液學(xué)檢查，包括動脈血氣分析； 13.醫(yī)學(xué)影像與藥學(xué)部門（24小時7天）為所有的ICU提供服務(wù)：隨時（24小時7天）為所有的ICU提供服務(wù)，要有可落實的具體保障措施。 （四）ICU病人實施危重程度評分制度 病房的病人實施危重程度評分的目的是用于評價ICU治療效能、護理質(zhì)量、預(yù)測死亡風(fēng)險的狀況，指導(dǎo)合理利用ICU資源。 病房的病人在接受監(jiān)測和治療前后最好進行危重程度評分。 ，可根據(jù)各ICU自身的性質(zhì)與功能選用適宜的評分方法 APACHEⅡ評分（急性生理和慢性健康評分Ⅱ）系統(tǒng) 或MODS多臟器功能障礙評分 或MODS多器官功能失常綜合癥評分 或ISSRTSTRISS創(chuàng)傷損傷嚴(yán)重性評分 或TISS28治療干預(yù)評分 或Glasgow昏迷評分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷的病人）。 或根據(jù)自身ICU的性質(zhì)與功能選用其它認為適宜的評分方法 “實時”評分及“回顧”評分，有條件的ICU可通過醫(yī)院的“臨床信息系統(tǒng)”實施“實時”動態(tài)的評分，無論采用何種評分系統(tǒng)都應(yīng)嚴(yán)格遵循其規(guī)定的評分方法與程序，以確?？崎g、院際的評價信息比較可信度。 ，綜合ICU與專科ICU都應(yīng)進行，定期將評分結(jié)果，報告院長和醫(yī)院ICU質(zhì)量與安全管理委員會，用于醫(yī)院ICU資源利用狀況及對危重癥治療質(zhì)量的持續(xù)改進，并可作為外部（第三方）評價醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要指標(biāo)。 （五）危重病人進行高風(fēng)險診療操作的許可授權(quán)制度 醫(yī)師與護士為危重病人進行診療操作須承擔(dān)極大的風(fēng)險，為確保診療操作質(zhì)量與病人安全，實行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險性。 ，應(yīng)當(dāng)包括所有進行本診療操作的醫(yī)療與護理人員。無操