【正文】 第一篇：埃博拉出血熱診療方案培訓(xùn)通知埃博拉出血熱防控方案解讀廈門(mén)市中醫(yī)院肝病中心肝三科暨感染性疾病科，毛乾國(guó)（本PTT系廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院劉家俊主任惠贈(zèng)，本人做了個(gè)別修改）一、疾病概述? 埃博拉出血熱是由埃博拉病毒引起的一種急性傳染病。?主要通過(guò)接觸病人或感染動(dòng)物的血液、體液、分泌物和排泄物等而感染?臨床表現(xiàn)主要為突起發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、出血和多臟器損害，病死率高，目前在西非流行的扎伊爾型病死率為53%。?2013年12月幾內(nèi)亞出現(xiàn)埃博拉出血熱疫情，逐漸蔓延至利比里亞、塞拉利昂，并有病例輸入至尼日利亞、塞內(nèi)加爾、美國(guó)、西班牙。?截至2014年10月8日，各國(guó)共報(bào)告病例8399例，其中死亡4033例，尼日利亞和塞內(nèi)加爾分別自9月5日和8月29日之后無(wú)新發(fā)病例報(bào)告。9月初剛果共和國(guó)出現(xiàn)一起埃博拉出血熱暴發(fā)疫情，共計(jì)報(bào)告71例，其中死亡43例，經(jīng)世界衛(wèi)生組織確認(rèn)，此起疫情與西非沒(méi)有關(guān)聯(lián)。病原學(xué) 病原學(xué)?埃博拉病毒屬絲狀病毒科（Filiviridae)，為不分節(jié)段的單股負(fù)鏈RNA病毒。?病毒呈長(zhǎng)絲狀體，可呈桿狀、絲狀、“L”形等多種形態(tài)。毒粒長(zhǎng)度平均lOOOnm，直徑約lOOnm。?病毒有脂質(zhì)包膜，包膜上有呈刷狀排列的突起，主要由病毒糖蛋白組成。病原學(xué)?埃博拉病毒基因組是不分節(jié)段的負(fù)鏈RNA，?編碼7個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白和1個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白。?埃博拉病毒可在人、猴、豚鼠等哺乳類(lèi)動(dòng)物細(xì)胞中增殖，其中對(duì)Vero和Hela等細(xì)胞敏感。病原學(xué)?埃博拉病毒可分為?扎伊爾型、蘇丹型、本迪布焦型、塔伊森林型和萊斯頓型。?除萊斯頓型對(duì)人不致病外，其余四種亞型感染后均可導(dǎo)致人發(fā)病。?不同亞型病毒基因組核苷酸構(gòu)成差異較大，但同一亞型的病毒基因組相對(duì)穩(wěn)定。病原學(xué)?埃博拉病毒對(duì)熱有中度抵抗力?在室溫及4176。C存放1個(gè)月后，感染性無(wú)明顯變化。?60176。C滅活病毒需要1小時(shí)，100℃ 5分鐘即可滅活。對(duì)紫外線(xiàn)、γ射線(xiàn)、甲醛、次氯酸、酚類(lèi)等消毒劑和脂溶劑敏感。流行病學(xué)特征(一)、傳染源?埃博拉出血熱的患者是主要傳染源，尚未發(fā)現(xiàn)潛伏期病人有傳染性。?感染埃博拉病毒的大猩猩、黑猩猩、猴、羚羊、豪豬等野生動(dòng)物可為首發(fā)病例的傳染源。?目前認(rèn)為埃博拉病毒的自然宿主為狐蝠科的果蝠，但其在自然界的循環(huán)方式尚不清楚。流行病學(xué)特征（二）傳播途徑。?接觸傳播是本病最主要的傳播途徑?？梢酝ㄟ^(guò)接觸病人和被感染動(dòng)物的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物感染。?病人感染后血液和體液中可維持很高的病毒含量。醫(yī)護(hù)人員、病人家屬或其他密切接觸者在治療、護(hù)理病人或處理病人尸體過(guò)程中，如果沒(méi)有嚴(yán)格的防護(hù)措施，容易受到感染。流行病學(xué)特征（二）傳播途徑?雖然尚未證實(shí)空氣傳播的病例發(fā)生，但應(yīng)予以警惕，做好防護(hù)。?據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，埃博拉出血熱患者的精液、乳汁中可分離到病毒，故存在相關(guān)途徑傳播的可能性。流行病學(xué)特征（三）人群易感性。?人類(lèi)對(duì)埃博拉病毒普遍易感。發(fā)病主要集中在成年人，可能與其暴露或接觸機(jī)會(huì)較多有關(guān)。尚無(wú)資料表明不同性別間存在發(fā)病差異。三、發(fā)病機(jī)制與病理改變?關(guān)于發(fā)病機(jī)制和病理改變研究較少。?埃博拉病毒具有廣泛的細(xì)胞嗜性。?病毒進(jìn)入機(jī)體后，首先感染單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和其他單核吞噬系統(tǒng)的細(xì)胞（mononuclear phagocytic system，MPS）。?當(dāng)病毒釋放到淋巴或血液中，可以引起肝臟、脾臟以及全身固定的或移動(dòng)的巨噬細(xì)胞感染。?從MPS細(xì)胞釋放的病毒可以感染相鄰的細(xì)胞，包括肝細(xì)胞、腎上腺上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等。?感染的MPS被激活，釋放大量的細(xì)胞因子和趨化因子，包括白細(xì)胞介素8和腫瘤壞死因子（TNF）等。?增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，誘導(dǎo)表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附和促凝因子，以及組織破壞后血管壁膠原暴露，釋放組織因子等，?引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、休克，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭。?主要病理改變?皮膚、黏膜、臟器的出血，多器官可以見(jiàn)到灶性壞死。臨床表現(xiàn)?潛伏期：221天，一般為512天。?感染埃博拉病毒后可不發(fā)病或呈輕型，非重病患者發(fā)病后2周逐漸恢復(fù)。（一）初期。?典型病例急性起病，臨床表現(xiàn)為高熱、畏寒、頭痛、肌痛、惡心、結(jié)膜充血及相對(duì)緩脈。?23天后可有嘔吐、腹痛、腹瀉、血便等表現(xiàn)，半數(shù)患者有咽痛及咳嗽。?病人最顯著的表現(xiàn)為低血壓、休克和面部水腫。?（二）極期。?病程45天進(jìn)入極期，可出現(xiàn)神志的改變，如譫妄、嗜睡等，重癥患者在發(fā)病數(shù)日可出現(xiàn)咯血，鼻、口腔、結(jié)膜下、胃腸道、陰道及皮膚出血或血尿，少數(shù)患者出血嚴(yán)重，多為病程后期繼發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。并可因出血、肝腎功能衰竭及致死性并發(fā)癥而死亡。?病程57日可出現(xiàn)麻疹樣皮疹，以肩部、手心和腳掌多見(jiàn)，數(shù)天后消退并脫屑,部分患者可較長(zhǎng)期地留有皮膚的改變。?由于病毒持續(xù)存在于精液中，也可引起睪丸炎、睪丸萎縮等遲發(fā)癥。?90%的死亡患者死于發(fā)病后12天內(nèi)(714天)。實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般檢查。?血常規(guī)：早期白細(xì)胞減少和淋巴細(xì)胞減少，隨后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞升高和核左移。血小板可減少。（三少）?尿常規(guī)：早期可有蛋白尿。?生化檢查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。?凝血功能：凝血酶原（PT）和部分凝血活酶時(shí)間（PTT）延長(zhǎng)，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，表現(xiàn)為彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。?(二)血清學(xué)檢查。?血清特異性IgM抗體檢測(cè)：可釆用IgM捕捉ELISA法檢 ?血清特異性IgG抗體：釆用ELISA、免疫熒光等方法檢測(cè)。（三）病原學(xué)檢查。?病毒抗原檢測(cè)：由于埃博拉出血熱有高滴度病毒血癥，可釆用ELISA等方法檢測(cè)血清中病毒抗原。?核酸檢測(cè)：采用RTPCR等核酸擴(kuò)增方法檢測(cè)。一般發(fā) 病后2周內(nèi)的患者血標(biāo)本中可檢測(cè)到病毒核酸。?病毒分離：采集發(fā)病1周內(nèi)患者血清標(biāo)本，用Vero、Hela 等細(xì)胞進(jìn)行病毒分離。診斷和鑒別診斷（一）依據(jù)診斷 ?流行病學(xué)史 ?臨床表現(xiàn) ?病原學(xué)檢查?流行病學(xué)史依據(jù)為：（21天疫 區(qū)暴露）?；?，在沒(méi)有恰當(dāng)個(gè)人防護(hù)的情況下，接觸過(guò)埃博拉患者的血液、體液、分泌物、排泄物或尸體等；?，在沒(méi)有恰當(dāng)個(gè)人防護(hù)的情況下，接觸或處理過(guò)來(lái)自疫區(qū)的蝙蝠或非人類(lèi)靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物。（二）病例定義。?。?具備上述流行病學(xué)史中第3項(xiàng)中任何一項(xiàng)，并且體溫＞℃者； ?或者，具備上述流行病學(xué)史中第1項(xiàng)，并且體溫≥℃者。?流行病學(xué)史依據(jù)為：（21天疫 區(qū)暴露）?；?，在沒(méi)有恰當(dāng)個(gè)人防護(hù)的情況下，接觸過(guò)埃博拉患者的血液、體液、分泌物、排泄物或尸體等；?，在沒(méi)有恰當(dāng)個(gè)人防護(hù)的情況下，接觸或處理過(guò)來(lái)自疫區(qū)的蝙蝠或非人類(lèi)靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物。（二）病例定義。?。?具備上述流行病學(xué)史中第3項(xiàng)中任何一項(xiàng)，并且體溫＞℃者； ?具備上述流行病學(xué)史中第1項(xiàng)，并且體溫≥℃者。?。（暴露+癥狀）?具備上述流行病學(xué)史中第3中任何一項(xiàng)，并且符合以下三種情形之一者： ?（1）體溫≥℃，出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、肌肉痛、嘔吐、腹瀉、腹痛； ?（2）發(fā)熱伴不明原因出血； ?（3）不明原因猝死。?。?留觀或疑似病例經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)符合下列情形之一者：?（1）核酸檢測(cè)陽(yáng)性：患者血液等標(biāo)本用RTPCR等核酸擴(kuò)增方法檢測(cè)，結(jié)果陽(yáng)性。若核酸檢測(cè)陰性，但病程不足72小時(shí)，應(yīng)在達(dá)72小時(shí)后再次檢測(cè)；?（2）病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性：采集患者血液等標(biāo)本，用ELISA等方法檢測(cè)病毒抗原； ?（3）分離到病毒：采集患者血液等標(biāo)本，用Vero、Hela等細(xì)胞進(jìn)行病毒分離；?（4）血清特異性IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性；雙份血清特異性IgG抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高；?（5）組織中病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性。?(三）鑒別診斷。?需要和以下疾病進(jìn)行鑒別診斷：?、克里米亞剛果出血熱、拉沙熱和腎綜合征出血熱等病毒性出血熱。?。?。?：病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒、單核細(xì) 胞增多癥等。?七、病例處置流程 ?（一）留觀病例。?、3項(xiàng)的留觀病例，按照確診病例的轉(zhuǎn)運(yùn)要求轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院?jiǎn)稳藛伍g隔離觀察，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫，密切觀察病情。?及時(shí)采集標(biāo)本，按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)院達(dá)到生物安全2級(jí)防護(hù)水平的實(shí)驗(yàn)室相對(duì)獨(dú)立區(qū)域內(nèi)進(jìn)行臨床檢驗(yàn)；按規(guī)定送疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。?符合下列條件之一者可解除留觀：?（1）體溫恢復(fù)正常，核酸檢測(cè)結(jié)果陰性；?（2）若發(fā)熱已超過(guò)72小時(shí)，核酸檢測(cè)結(jié)果陰性；?（3）仍發(fā)熱但不足72小時(shí)，第一次核酸檢測(cè)陰性，需待發(fā)熱達(dá)72小時(shí)后再次進(jìn)行核酸檢測(cè)，結(jié)果陰性。?（1）項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的留觀病例，按照標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)原則轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院?jiǎn)稳藛伍g隔離觀察，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫，密切觀察病情。?符合下列條件之一者可解除留觀：?（1）診斷為其它疾病者，按照所診斷的疾病進(jìn)行管理和治療； ?（2）體溫在72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常者；?（3）發(fā)熱已超過(guò)72小時(shí)，而且不能明確診斷為其它疾病的，進(jìn)行核酸檢測(cè)結(jié)果陰性。（三）確診病例解除隔離治療的條件。?連續(xù)兩次血液標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性。臨床醫(yī)師可視患者實(shí)際情況，安排其適時(shí)出院。治療?尚無(wú)特異性治療措施，主要是對(duì)癥和支持治療。?注意水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防和控制出血，控制繼發(fā)感染，治療腎功能衰竭和出血、DIC等并發(fā)癥。?一般支持對(duì)癥治療：臥床休息，少渣易消化半流質(zhì)飲食，保證充分熱量。?補(bǔ)液治療：?有證據(jù)表明，早期補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡治療，可明顯提高存活率。可使用平衡鹽液，維持有效血容量。?加強(qiáng)膠體液補(bǔ)充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，預(yù)防和治療低血壓休克。?保肝抗炎治療：應(yīng)用甘草酸制劑。?出血的治療：止血和輸血，新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子，預(yù)防DIC。?預(yù)防及控制繼發(fā)感染：應(yīng)減少不必要的有創(chuàng)操作，嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染。一旦發(fā)生繼發(fā)感染，應(yīng)早期經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素。?腎功能衰竭的治療：必要時(shí)行血液凈化治療。?呼吸衰竭的治療：及時(shí)行氧療等呼吸功能