【正文】 第一篇：關于我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的綜述論文文獻綜述關于我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的綜述 學院：南京醫(yī)科大學康達學院專業(yè)班級：公共事業(yè)管理（醫(yī)療保險方向）學生姓名：甘曉翠完成日期：2011年10月8日摘要：現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；疬\行具有統(tǒng)帳結合和當期現(xiàn)收現(xiàn)支的顯著特征，并存在著籌資渠道較少，醫(yī)療費用結算方法有待改進，使用醫(yī)療費環(huán)節(jié)多，管理難度大，道德風險高等問題，[1]從而使保險基金的運行存在一定的風險。本文將從基金運行，基金支出，基金結構以及基金流失原因等方面闡述我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的特征以及存在的弊端，并思考其發(fā)展動態(tài)。關鍵詞：醫(yī)?；鸹疬\行基金流失近年來，我國基本醫(yī)療保險制度建設圍繞“人人享有醫(yī)療保障”的目標，各地結合經濟發(fā)展水平，統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民多元化需求、收入水平差異以及基金支付能力等方面因素，正初步構建城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障新體系。在新體系運行過程中，基本醫(yī)療保險基金被稱為廣大參保人的“救命錢”。[2]有數(shù)據(jù)表明：“截至2009年9月底，江蘇省城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)已達到2984萬人?！彪S著醫(yī)療保險覆蓋面的擴大和參保人數(shù)的增加，醫(yī)療保險基金管理的任務將越來越重，[3]面對的問題也越來越多。一、基本醫(yī)療保險基金構成1998年，國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中再次規(guī)定：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合。基本內容：一是醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納；二是要把醫(yī)療保險費按一定比例劃入統(tǒng)籌基金和個人帳戶；三是統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占；四是確定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額。[1]實際上我國醫(yī)療保險基金的籌資模式是將德國實行的社會保險強制繳費模式與新加坡實行的儲蓄賬戶模式相結合的一種“T“型結構的平衡籌資模式。一方面，在一定區(qū)域內的人群“橫向”籌集醫(yī)療保險基金，能夠在統(tǒng)籌區(qū)域內實現(xiàn)費用共濟，分擔可能的醫(yī)療風險；另一方面，醫(yī)療保險費中的一部分資金進入個人賬戶進行“縱向積累”，以勞動者年輕時的每月存入的資金和利息支付日常小額的醫(yī)療服務，在有剩余的情況下積累資金可以在一定程度上緩解老年體弱多病時的醫(yī)療費用的沖擊。[7]二、基本醫(yī)療保險基金運行情況自1999年全國基本醫(yī)療保險制度改革以來，全國基本醫(yī)療保險基金運行平穩(wěn)，基金收支平衡且穩(wěn)步增長。一是基本醫(yī)療保險覆蓋面穩(wěn)步增長。1999年到2007年全國基本醫(yī)療保險覆蓋面呈逐年快速增長趨勢，截至2007年底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到22311萬人。二是基本醫(yī)療保險基金逐步增長。全國參保人員人均醫(yī)療保險基金收入呈逐年上升趨勢，但增加的速度減緩。除部分省市外，各省人均累計結余呈增長趨勢。全國基本醫(yī)療保險基金收支平衡，運行良好?？傮w平穩(wěn)的原因：一是基本醫(yī)療保險制度的確立和不斷完善確保了基本醫(yī)療保險基金收支平衡；二是擴面征繳力度加大，使基金的共濟能力和保障能力得到大大加強；三是“兩定”、“三目錄”和結算等管理辦法的不斷完善，有效地控制了醫(yī)療費用的不合理增長；四是經濟快速發(fā)展，職工收入顯著提高，使得基本醫(yī)療保險基金逐步增加，減少了基金風險因素的出現(xiàn)。從目前情況看，主要是基本醫(yī)療保險制度建立初始，成長性因素占主導原因；就今后趨勢看，將逐漸步入持續(xù)性增長階段，但其不確定因素將增大，風險也將增大。[4]三、基本醫(yī)療保險基金支出及其問題醫(yī)療保險基金主要用于醫(yī)療消費，在某種程度上，醫(yī)療保險基金支出的多少，可以說取決于醫(yī)療服務的提供者、參保人即醫(yī)療服務的消費者、醫(yī)療保險經辦機構即醫(yī)療保險基金的管理者三方面，因此，對醫(yī)療保險基金支出進行管理，主要是對以上三者進行管理。第一，醫(yī)療服務提供者因經濟利益驅使，而出現(xiàn)不規(guī)范的醫(yī)療服務行為，易造成基本醫(yī)療保險基金的不合理支出和浪費。由于醫(yī)療服務特有的專業(yè)性和壟斷性，以及醫(yī)療市場供需雙方信息的不對稱性，使得作為醫(yī)療保險基金管理受托方和費用支付方的醫(yī)療保險經辦機構，無法確定一個科學合理的支付辦法和評判標準對有限的醫(yī)療保險基金進行管理和合理支付費用。第二，參保人員不合理醫(yī)療需求，對定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的取向有著不可忽視的影響，易造成基本醫(yī)療保險基金的不合理支出和浪費。第三，醫(yī)療保險經辦機構工作人員的素質與監(jiān)督管理的要求不相適應，易造成基本醫(yī)療保險基金的不合理支出和浪費。[5]產生這種問題的原因有：(一)、社保基金管理制度和體制不夠完善；(二)、各地經濟發(fā)展不平衡，造成基金在征收、管理上出現(xiàn)執(zhí)行制度不力的問題。如部分縣區(qū)財政困難。不能保障應該承擔的經辦機構經費，擠占保險基金問題時有發(fā)生；(三)、部分地方政府工作力度和投入不足；(四)、相關機構監(jiān)管不力；(五)、基金運作效益不高；(六)、信息化建設不夠規(guī)范。[6]四、醫(yī)療保險基金在使用過程中流失的原因分析（一）、定點醫(yī)療機構違規(guī)操作，侵占騙取醫(yī)?；?。具體表現(xiàn)為：一是違背科學檢查和合理用藥原則。不管大病小病、有無必要，只要進了醫(yī)院．所有儀器檢查一齊上，一般藥品能治的，卻開高價藥、新特藥。二是違背入院標準，多攬住院病人。三是違反臨床診療技術常規(guī)，人為地將應一次住院治療過程分解成多次，導致病人“多次入院”，造成醫(yī)保基金重復支付。四是不執(zhí)行管理規(guī)范．預留管理漏洞。（二）、參保人員法律意識淡薄，欺詐騙取醫(yī)?；?。一些參保人員為了眼前的蠅頭小利，置自身和其他全體成員的長遠利益于不顧，違規(guī)甚至違法騙取國家醫(yī)?；?，將不在醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費用采取偽造或涂改醫(yī)療文書并開具虛假醫(yī)療費用發(fā)票等手段騙取醫(yī)?；?。（三）、醫(yī)保經辦機構管理制度不完善，監(jiān)管能力不強。由于人員編制緊張．普避存在混崗辦理業(yè)務現(xiàn)象，致使內控制度執(zhí)行不到位，加之缺少獨立有效的內部審計，導致侵占挪用基金、以權謀私、或不講原則“送人情”的現(xiàn)象時有發(fā)生。[8]（四）、同時，關于醫(yī)?？ㄋ①I日用品的問題屢見報端，用醫(yī)?？〒Q現(xiàn)金的情況也屢見不鮮，雖然社保部門嚴格禁止，但一些醫(yī)保定點藥店仍然變著花樣打醫(yī)?？ǖ闹饕猓_保行為依然屢禁不止。顯然設置個人賬戶不僅沒有抵制醫(yī)院的醫(yī)療費增長，而且還造成個人賬戶的更大浪費。而有的地方采取開放式管理，取消醫(yī)保