【正文】 第一篇：手術(shù)相關(guān)制度；手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度 ； 、目錄與流程 ；； 、措施與流程 （執(zhí)業(yè)證書）；、崗位職責(zé)、相關(guān)技術(shù)操作診療規(guī)范； “非計(jì)劃再次手術(shù)”管理制度與流程；ZDLC007 術(shù)前討論制度一、術(shù)前討論分為科內(nèi)術(shù)前討論會(huì)診、院內(nèi)術(shù)前討論會(huì)診?？苾?nèi)術(shù)前討論（會(huì)診）是指由主管醫(yī)師提出，由科主任或副主任主持。院內(nèi)術(shù)前討論是指需 2 個(gè)或 2 個(gè)以上學(xué)科共同參與完成手術(shù)治療的病例，醫(yī)務(wù)科派人參加，由科主任召集相關(guān)學(xué)科副主任醫(yī)師以上醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前會(huì)診，確定手術(shù)方案。術(shù)前討論病例選擇 ：(一)一、二級(jí)手術(shù)，但病情較復(fù)雜，預(yù)計(jì)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù) ；（二）屬于本科室開展的新型手術(shù)項(xiàng)目，或開展較少，預(yù)后難以確定的手術(shù) ；（三）為確定病變性質(zhì)的探查手術(shù)或術(shù)中可能改變術(shù)式的手術(shù) ；（四）患者一般狀況差，或涉及多個(gè)臟器疾病的手術(shù) ；(五)確定需要院內(nèi)專家組或全院會(huì)診、外請(qǐng)專家的手術(shù) ；（六）屬于本科室少見病種或罕見病種的手術(shù) ；（七）有教學(xué)、科研意義的手術(shù) ；（八）部分特殊患者，因社會(huì)需要或特殊原因提請(qǐng)術(shù)前討論的手術(shù)。二、科內(nèi)擇期手術(shù)的術(shù)前討論至少應(yīng)于患者手術(shù)前 1 天完成，具體時(shí)間由科室自定，一般多在晨會(huì)后進(jìn)行。院內(nèi)擇期手術(shù)的術(shù)前討論一般應(yīng)于術(shù)前 2 天進(jìn)行。會(huì)議經(jīng)過(guò)由主治醫(yī)師記錄并整理，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱、簽字后列入運(yùn)行病歷和記錄本內(nèi)。三、科內(nèi)術(shù)前討論由科主任或副主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員均參加，特殊病例請(qǐng)麻醉科醫(yī)師參加。夜間、節(jié)假日急診患者需要手術(shù)時(shí)，由二線副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持緊急術(shù)前討論，明確手術(shù)目的、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、采取的應(yīng)對(duì)措施。涉及 到多科室的病例，可請(qǐng)二線行政值班領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。院內(nèi)術(shù)前討論由主管科室提前 2 天向醫(yī)務(wù)科遞交書面的院內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)單（科主任需簽字），醫(yī)務(wù)科審批同意后，由主管科室主任通知相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上及專科醫(yī)師參加術(shù)前討論。由提請(qǐng)討論的科室主任主持，患者所在科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和相關(guān)人員、相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上及?？漆t(yī)師、麻醉醫(yī)師均應(yīng)參加討論。四、經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷，準(zhǔn)備好病歷、醫(yī)療影像、各輔助檢查報(bào)告及查房用具等，并提出本例手術(shù)的難點(diǎn)所在和需要解決的問(wèn)題。五、術(shù)前討論內(nèi)容包括進(jìn)一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方案、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題及對(duì)策、必要的藥品器械和設(shè)備的準(zhǔn)備、傷患者家屬及單位工作、知情同意等，制定出合適的手術(shù)方案、麻醉方案、并發(fā)癥的觀察與處理、抗菌藥物應(yīng)用方案、術(shù)后 觀察注意事項(xiàng)及護(hù)理要求等，確定手術(shù)者和助手。明確手術(shù)前需要解決的問(wèn)題及措施，以及手術(shù)后在本學(xué)科可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和相關(guān)解決方法。明確是否需要分次完成手術(shù)。參與人員應(yīng)基本取得一致意見。主任或副主任總結(jié)發(fā)言，提出針對(duì)會(huì)診病例的個(gè)性化手術(shù)方案。六、主持者應(yīng)根據(jù)討論結(jié)果，積極做好思想、組織技術(shù)、物資等準(zhǔn)備工作，如為重大手術(shù)，則按照規(guī)定填寫重大手術(shù)申請(qǐng)單報(bào)醫(yī)務(wù)科審察批準(zhǔn)。七、術(shù)前討論結(jié)束，擬出綜合意見，由主治醫(yī)師或科主任（副主任醫(yī)師）向家屬交代病情治療方案。交代治療方案需詳細(xì)、準(zhǔn)確、全面、真實(shí)，用詞得當(dāng)，將手術(shù)討論的基本問(wèn)題、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及解決方案向家屬交代，取得家屬的理解，并配合治療。如家屬對(duì)術(shù)前討論有異議或有其他要求，需及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，及時(shí)溝通解決，最大限度降低潛在醫(yī)療糾紛。ZDLC033 手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序【生效日期2010年8月1日 修訂日期2013年7月1日】為確保手術(shù)及有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，加強(qiáng)我院各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)和有創(chuàng)操作管理，根據(jù)《中 華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等規(guī)定，制定本制度。一、手術(shù)分級(jí)根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí) ：、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)獨(dú)立開展手術(shù)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)為持有《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師，經(jīng)特別審批的除外。各級(jí)醫(yī)師按照其技術(shù)職稱和行醫(yī)年限分為如下級(jí)別 ： （1）低年資住院醫(yī)師 ：擔(dān)任住院醫(yī)師 3 年以內(nèi)。（2）高年資住院醫(yī)師 ：擔(dān)任住院醫(yī)師 3 年以上。（1）低年資主治醫(yī)師 ：擔(dān)任主治醫(yī)師 3 年以內(nèi)。（2）高年資主治醫(yī)師 ：擔(dān)任主治醫(yī)師 3 年以上。（1）低年資副主任醫(yī)師 ：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3 年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師 ：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3 年以上。，受聘主任醫(yī)師崗位者。三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 ：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級(jí)手術(shù)。：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級(jí)手術(shù)。 ：熟練掌握二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。 ：掌握三級(jí)手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四級(jí) 手術(shù)。 ：熟練掌握三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。 ：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級(jí)手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完 成部分四級(jí)手術(shù)、新開展的手術(shù)和經(jīng)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。：熟練完成四級(jí)手術(shù)，開展新的手術(shù)或經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的重大臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。，除符合上述規(guī)定外，手術(shù)醫(yī)師還必須 是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬實(shí)行不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。 ：（1）四級(jí)手術(shù) ：科主任主持進(jìn)行術(shù)前討論，需填寫《手術(shù)審批單》簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科 審核，分管副院長(zhǎng)審批，醫(yī)務(wù)科備案，由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。（2）三級(jí)手術(shù) ：科主任審批，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。（3）二級(jí)手術(shù) ：科主任審批，由高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。（4）一級(jí)手術(shù) ：科主任審批，由低年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。各級(jí)醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)過(guò)程中遇到未預(yù)測(cè)的特殊情況，需實(shí)行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限 時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示，由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù) ；緊急搶救生命的手術(shù)，按照急診手術(shù)規(guī)定處理。術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完善相應(yīng)的手術(shù)審批手續(xù)。 ： 凡屬下列情況之一的可視作特殊手術(shù)，須按照四級(jí)手術(shù)審批、管理。（1）被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的 ；（2）被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象者，如高級(jí)干部、著名作家、學(xué)者、知名人士及民主黨派 負(fù)責(zé)人 ；（3）各種原因?qū)е職莼蛑職埵中g(shù)的 ；（4）存在醫(yī)療糾紛隱患的 ；（5）非計(jì)劃重返手術(shù)室的 ；（6）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（是指手術(shù)科室經(jīng)科主任認(rèn)定的存在高風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)）；（7）外院專家來(lái)院手術(shù)