【正文】 第一篇：醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度本所自2003年四月經(jīng)市勞動保障部門批準為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)以來，遵照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，方便參保人員就醫(yī)并便于管理，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)廉價的基本醫(yī)療服務(wù)。一、認真學(xué)習黨和國家一系列法律法規(guī)，增強衛(wèi)生技術(shù)人員的思想素質(zhì)。日常工作中，嚴格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定，非醫(yī)保項目不得轉(zhuǎn)換成醫(yī)保項目。二、在接診參保人員時，認真核對其《醫(yī)療保險病歷》和IC卡，做到“人、證、卡”三相符，非醫(yī)保人員不得冒用參保人員卡證進行門診，并向參保人員提交收費清單。三、確保參保人員用藥安全。要堅持因病施治，合理用藥。認真執(zhí)行處方書寫規(guī)范，嚴禁“大處方”、“人情方”，嚴格掌握用藥原則和用藥量，不超權(quán)限使用抗感染藥物。四、在日常門診工作中，建立明確的崗位責任制，完善各種醫(yī)療、護理操作常規(guī)及首診負責制，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，門診人員一律佩戴胸卡上崗。五、應(yīng)盡量簡化手續(xù)，方便病人。做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理收費，盡可能減輕病人負擔，認真書寫門診病歷，處方及門診就診登記薄，對病員做到關(guān)心體貼，態(tài)度和藹，對疑重病員不能確診的，及時動員其去上級醫(yī)院診治。六、開展便民活動，為病人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，開展多種形式的宣傳教育活動，向病員宣傳衛(wèi)生防病及計劃生育等知識。七、嚴格執(zhí)行國家、省和市的有關(guān)藥品和醫(yī)療收費的政策和價格規(guī)定，不得擅自另立收費項目，分解收費，超標準收費和重復(fù)收費。江蘇靖江叉車有限公司衛(wèi)生所二0一0年六月第二篇：醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)自查報告在上級部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保政策。根據(jù)xxxx號文件要求，認真自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：一、高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責任體系接到通知要求后，我院立即成立以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長，以分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對照有關(guān)標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參保患者的醫(yī)療及費用情況。二、規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標準化、制度化、規(guī)范化幾年來，在市勞動局及市醫(yī)保處的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；編印基本醫(yī)療保險宣傳資料；公布咨詢與投訴電話3117050；熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參?；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參保患者就醫(yī)購藥；設(shè)立醫(yī)?；颊邟焯枴⒔Y(jié)算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習了《xx市職工醫(yī)療保險制度匯編》、《山東省基本醫(yī)療保險乙類藥品支付目錄》等文件，使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。醫(yī)院設(shè)專人對門診和住院病人實行電話回訪，％，對服務(wù)質(zhì)量滿意率98％，受到了廣大參保人的好評。三、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、技術(shù)準入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫(yī)療質(zhì)量管理責任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)、麻醉處方權(quán)、輸血處方權(quán)。為加強手術(shù)安全風險控制，認真組織了手術(shù)資格準入考核考試，對參加手術(shù)人員進行了理論考試和手術(shù)觀摩。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學(xué)習先進的醫(yī)學(xué)知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時加強人文知識和禮儀知識的學(xué)習和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術(shù)前，精于術(shù)中，嚴于術(shù)后。進一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，增加服務(wù)窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務(wù)設(shè)施。設(shè)立門診總服務(wù)臺為病人提供信息指導(dǎo)和就醫(yī)服務(wù)，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、陪診服務(wù)和首診負責制，規(guī)范服務(wù)用語，加強護理禮儀的培訓(xùn)，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫(yī)一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。重視細節(jié)服務(wù)，對來門診就診的陪人一天兩次免費發(fā)放冷飲和熱飲，中午就餐時間，為做治療的患者和陪人免費發(fā)放面包。多年來一直實行住院病人免費發(fā)小米稀飯，對患者護理服務(wù)熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。由經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科、兒科護理專家組成的產(chǎn)后訪視隊，對出院的產(chǎn)婦和新生兒進行健康宣教與指導(dǎo)，得到產(chǎn)婦及家屬的高度贊揚。通過一系列的用心服務(wù)，客服部在定期進行病人滿意度調(diào)查中，病人滿意度一直在98%以上。四、加強住院管理，規(guī)范了住院程序及收費結(jié)算為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實，根據(jù)市醫(yī)保部門的要求，病房采用了醫(yī)療保險參保病人專用綠色床頭卡，病歷蓋醫(yī)保專用章。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，［特］定藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費項目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務(wù)項目費用占總費用的比例控制在15%以下。五、嚴格執(zhí)行省、市物價部門的收費標準醫(yī)療費用是參保病人另一關(guān)注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費處，讓參保人明明白白消費。六、系統(tǒng)的維護及管理醫(yī)院重視保第三篇：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理課件定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理課件第一節(jié)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理機構(gòu)醫(yī)保辦：醫(yī)保辦在院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院醫(yī)保管理小組領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負責醫(yī)院醫(yī)保工作的日常事務(wù)，協(xié)調(diào)醫(yī)、保、患三方關(guān)系，及時傳達醫(yī)療保險的相關(guān)文件和信息動態(tài)，確保醫(yī)保制度的規(guī)范、順利的實施。分管領(lǐng)導(dǎo)： 主抓各項醫(yī)保政策在醫(yī)療機構(gòu)的貫徹和落實，協(xié)調(diào)醫(yī)保辦和相關(guān)科室工作。主要領(lǐng)導(dǎo)：指導(dǎo)全面工作，在人、財、物上給予支持和幫助。第二節(jié) 就醫(yī)參保人員就醫(yī)時，要主動出示社?？?，接診醫(yī)生要查看是否人證相符，并按衛(wèi)生行政管理規(guī)定書寫《病歷手冊》，同時進行醫(yī)療處臵。醫(yī)生應(yīng)嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍和服務(wù)設(shè)施范圍(即“三個目錄”)。為參保人員使用藥品時要嚴格掌握藥品適應(yīng)癥、說明書和用量，做到“急三慢七”。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員為參保人員使用“三個目錄”外的藥品或診療項目時，應(yīng)事先征得參保人員同意。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行入出院標準，不得將不符合住院條件的患者收住入院，嚴禁采取掛床住院、分解住院等方式套取醫(yī)保基金，并及時為符合臨床治愈標準的參保人員辦理出院手續(xù)。定點醫(yī)療機構(gòu)為發(fā)生外傷的參保人員辦理住院手續(xù)時，其首診醫(yī)生應(yīng)詳細記錄其外傷原因、發(fā)生經(jīng)過、發(fā)生地點、初診醫(yī)院等信息，并經(jīng)患者簽字確認后送院醫(yī)保辦審核，以確認是否屬于醫(yī)療保險支付范圍。市級統(tǒng)籌后，參保人員持本人社保卡在六安市全市范圍內(nèi)，任一家定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保窗口辦理就醫(yī)結(jié)算或在定點藥房直接刷卡購藥。定點醫(yī)療機構(gòu)如遇計算機收費系統(tǒng)發(fā)生故障，導(dǎo)致參保人員無法劃卡記帳時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做好解釋和繼續(xù)治療工作，期間參保人員發(fā)生的診療費用待系統(tǒng)恢復(fù)后再按規(guī)定辦理補記手續(xù)，任何定點醫(yī)療機構(gòu)不得強迫參保人員用現(xiàn)金支付。市內(nèi)就醫(yī)參保人員患病時，應(yīng)在確定的定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇就醫(yī)，也可持定點醫(yī)療機構(gòu)開出的處方到定點零售藥店購藥。參保人員市內(nèi)門診看病，應(yīng)持本人醫(yī)療保險證、歷、處方到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。符合基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的診療和藥品費用，可直接從個人帳戶中核減。個人帳戶不夠核減及未建個人帳戶的參保人員用現(xiàn)金支付。參保人員因病確需住院治療的，憑定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生開出的住院通知單和社?？?，到醫(yī)保窗口繳足住院押金，辦理住院手續(xù)。參保人員住院時應(yīng)服從定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員安排，積極配合治療，未經(jīng)許可不得私自離院。參保人員住院期間發(fā)生的符合“三個目錄”內(nèi)的診療費用，可劃卡記帳，其中有自付比例的項目，自付費用直接從押金中扣減。參保人員出院時，應(yīng)對住院期間的消費情況進行確認，并在住院費用清單上簽字，將住院費用的自付部分結(jié)清后即可出院。參保人員出院時只能帶與病情有關(guān)的繼續(xù)治療的口服藥品，藥量一般控制在3日（慢性病7日）量。轉(zhuǎn)外就醫(yī)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診流程：參保人員持社?？ㄔ诙c醫(yī)療機構(gòu)(二級以上)申請市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診→所在醫(yī)院審批→參保地醫(yī)保中心批準備案→辦理出院手續(xù)→轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療→出院持醫(yī)保有關(guān)報銷資料→參保地醫(yī)保中心辦理報銷手續(xù)。轉(zhuǎn)外就醫(yī)是指：（一）參保人員在當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)治療期間，因疑難病癥經(jīng)多次檢查會診仍未能確診，需轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院診治的；（二）參保人員在當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)治療期間，因病情嚴重而本院無條件（無設(shè)備或技術(shù)）進行檢查治療需轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院診治的。符合上述轉(zhuǎn)外就醫(yī)條件的病人，由定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任提出轉(zhuǎn)院意見，填寫《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院申報表》，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審核和分管院長簽字、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核、備案方可轉(zhuǎn)院。參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)，應(yīng)本著逐級轉(zhuǎn)診、就近治療的原則。外地定點醫(yī)療機構(gòu)由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認并向社會公布。轉(zhuǎn)出醫(yī)院要嚴格執(zhí)行“首院、首科、首診”負責制，嚴禁推諉病人。定點醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)院率與服務(wù)質(zhì)量考核保證金掛鉤。轉(zhuǎn)往醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生醫(yī)療費用，其個人費用分段自付比例與市內(nèi)同級醫(yī)院住院相同；轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機構(gòu)的，其個人費用分段自付比例