【正文】 病例分析 病例分析: （5０分）何XX，女，11歲。主訴：浮腫、尿少7天?，F(xiàn)病史：患兒于3周前因受涼后咳嗽、伴發(fā)熱（38℃+）、咽痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“急性扁桃體炎”，肌注青霉素及其他口服藥，三天后熱退。4+天前晨起家人發(fā)現(xiàn)患兒眼瞼浮腫，逐日加劇，手、腳亦腫，尿量較平時(shí)減少，約1天2次，每次約一小酒杯，尿如茶色，但無(wú)尿頻尿急及尿痛，起病后無(wú)頭昏頭痛，無(wú)皮疹及紫癜史，否認(rèn)肝炎病史。平素體健，否認(rèn)家族有腎炎病史。體查：T 37℃，P 96次/分，BP 20/12kpa，Wt 48kg，R 22次/分，急性病容，嗜睡、較疲倦，呼吸尚平順，能平臥，全身皮膚無(wú)黃染、眼瞼明顯浮腫，眼裂變細(xì)。咽充血+、扁桃體Ⅱ0、心律整，心率70次/分，心音有力，心尖部SM Ⅰ0～Ⅱ0/Ⅵ0柔和，無(wú)明顯傳導(dǎo)。雙肺呼吸音清晰。腹稍脹，肝肋下僅及，質(zhì)軟，無(wú)觸痛，腹水征（），雙下肢腫脹，脛前壓之無(wú)凹陷。入院兩小時(shí)后突然頭痛，視物模糊，隨即抽搐一次，測(cè)BP 20/14kpa。化驗(yàn)：尿常規(guī)：蛋白+++，RBC+++、WBC++、透明管型+?？埂癘” 1：833，血C3 ，C4 g/L，血Na 138mmol/L，K+ ，Cl 108mmol/L，CO2 16mmol/L，BUN ，Glu ，Cr 186μmol/L，TP 65g/L， AST 70U ，ALT 58U，入院次日尿量150ml。根據(jù)上述資料1. 請(qǐng)作出本病例的診斷（20分 ），診斷依據(jù)（ ）和鑒別診斷（7分 ）2. 寫(xiě)出本病例的長(zhǎng)期醫(yī)囑（8分 ）和臨時(shí)醫(yī)囑（ ）。二、病例分析: （5０分）診斷 1. 急性腎小球腎炎（10分）2. 急性腎功能不全（5分）3. 高血壓腦病 （5分）4．肝損害查因 （1分）診斷依據(jù)：①學(xué)齡期兒童及前驅(qū)感染病史 （1分）②茶色尿，尿量↓， 250ml/ （1分）③緊張性浮腫，BP↑↑ （1分）④尿改變：以RBC為主 （1分）⑤化驗(yàn)檢查：血補(bǔ)體C3↓ （1分）⑥化驗(yàn)檢查：BUN↑＞22 mmol/L，Cr↑，血K+↑ （1分）⑦嗜睡、頭痛、視力↓，BP↑抽一次 （）鑒別診斷：1. 狼瘡性腎炎 （3分）狼瘡腎炎：支持點(diǎn)：可有急性腎炎同樣臨床經(jīng)過(guò)；女性學(xué)齡兒常見(jiàn)。需行SLE的相關(guān)化驗(yàn)檢查來(lái)鑒別： 如：ANA陽(yáng)性、DNA抗體陽(yáng)性，雙鏈DNA抗體陽(yáng)性，平滑肌抗體陽(yáng)性，補(bǔ)體CC4降低。必要時(shí)腎活檢。目前不能排除。 2. 慢性腎炎的急性發(fā)作： （）不支持點(diǎn)：無(wú)過(guò)去腎臟病史及慢性貧血史；需作進(jìn)一步檢查腎功能（包括小球、小管功能）及其追蹤腎功能恢復(fù)/進(jìn)展情況鑒別。 3. 急進(jìn)性腎炎： （）不能完全排除：需追蹤腎功能在2 ~3周后是否能在保守治療后尿量增加而逐漸恢復(fù)，必要時(shí)通過(guò)腎活檢鑒別長(zhǎng)期醫(yī)囑：1. 按急性腎炎腎衰竭護(hù)理（Ⅰ級(jí)） （ ） 2. 暫禁食 （）3．記尿量/日 （1 分） 4. 測(cè)BP tid （1 分） 5. 記出入量/日 （1 分）6. PG 40萬(wàn)220。 im Bid（AST） （1 分） 7. Persantin 25mg tid （1分） 8. Vit B1 10mg tid （1分） 9. Nifedipine 10mg tid （吞下含服） （1 分）臨時(shí)醫(yī)囑：1. 書(shū)面重病通知 （） 2. 三大常規(guī) （） 3. 血生化11項(xiàng) （） 4. 24小時(shí)尿蛋白定量及尿Cr測(cè)定 （） 5. DNA及雙鏈DNA （） 6．雙腎B超 （1分） 7．心電監(jiān)護(hù)：BP （1分） 8．吸O2 （） 9．安定 10mg im st （ ） 10．Lasix 60～80mg iv 慢 （）10%GS 20ml 11．硝普鈉 25mg （1分）5%GS 500ml iv drip P 慢滴 （） （ m st）視尿量及腎功能進(jìn)展，K+波動(dòng)及BP變化不斷調(diào)控治療方案 （1分）二、病例分析: （5０分）病兒男性，6日齡，因皮膚黃染3天，加重伴吃奶減少、嗜睡1天入院?；純合档?孕第1產(chǎn)足月順產(chǎn)，自然啼哭，母乳喂養(yǎng)，生后第3天開(kāi)始有黃染。但進(jìn)食和二便正常，昨起皮膚黃染明顯加深，鞏膜亦見(jiàn)黃。吃奶漸減少、嗜睡、嘔吐3次，量中，大便稀5～6次黃色，量不多，無(wú)粘液。尿減少。體查：T ℃，R 42次/分，P 158次/分，頭圍34cm。成熟兒外貌，反應(yīng)差，哭聲小，全身皮膚明顯黃染，延及足底，鞏膜中至重度黃染，頸部見(jiàn)3個(gè)膿皰疹。前囟平，咽不紅，心肺（），腹不脹，臍干，，質(zhì)均軟，腸鳴音活躍，四肢較涼，肌張力下降，擁抱反射減弱。1． 相關(guān)檢查2． 處理原則病例分析: （5０分）一、可能的診斷 （共14 分）1．新生兒高膽紅素血癥 （4分）2．新生兒膿皮病 （2分）3．新生兒敗血癥 （6分）4．核黃疸初期可能 （2分）二、診斷依據(jù) （18分） 1．生后第六天呈突然加重的中重度黃疸支持病理性黃疸 （） 2．頸部皮膚見(jiàn)膿皰疹 （） 3．有感染灶和感染中毒癥狀：體溫升高，吃奶差，嘔吐，反應(yīng)差，嗜睡，肢涼，黃疸 （每項(xiàng)1分，共7分）4．黃疸突然加深，波及全身反應(yīng)差，吃奶少，嗜睡，肌張力下降，擁抱反射減弱 （每項(xiàng)1分，共6分）三、相關(guān)檢查 （8分） 1．血常規(guī)，血直、間接膽紅素，G6PD，血培養(yǎng) + 藥敏，CRP （,共3分） 2．膿皰液培養(yǎng)+藥敏 （2分） 3. 血培養(yǎng) + 藥敏 (3分)四、處理原則 (10分)光療，密切注意黃疸消長(zhǎng)，必要時(shí)換血 （2分）補(bǔ)堿、堿化血液 （1分）補(bǔ)白蛋白，減少游離膽紅素 （1分）聯(lián)合用抗生素 （2分）皮膚局部治療 （2分）部分靜脈營(yíng)養(yǎng) （2分）二、病例分析: （5０分） 患兒女，11月。因嘔吐4天，腹瀉3天于2001年11月入院。 患兒4天前受涼后出現(xiàn)頻繁嘔吐，當(dāng)天出現(xiàn)低熱，于附近診所治療，給予抗菌素、止吐藥等，第二天嘔吐停止，仍發(fā)熱，開(kāi)始出現(xiàn)腹瀉，每日78次，蛋花湯樣，昨日加劇，每天十余次，伴尿少，今為進(jìn)一步診治收住院?；純杭{差、煩躁喜哭，口渴喜飲。體檢：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)尚可，神倦，哭時(shí)淚少，呼吸不促，皮膚彈性差，眼眶明顯凹陷，咽紅（+），雙扁桃體Ⅰ度大，雙肺呼吸音粗，心臟檢查未見(jiàn)異常，腹部稍膨隆，肝脾不大，腸鳴音明顯亢進(jìn)。試分析上述病例最可能的：1. 診斷（12分）2. 診斷依據(jù)（18分）3. 提出第一天的補(bǔ)液方案（20分）。二、病例分析: （5０分）1．最可能的診斷：嬰兒腸炎（輪狀病毒腸炎）（8分）伴中度脫水（4分）2．診斷依據(jù)：（共18分，每點(diǎn)2分）秋冬季節(jié)；嘔吐后腹瀉；大便呈蛋花湯樣（輪狀病毒腸炎）；尿少；口渴喜飲；神倦；煩躁啼哭；皮膚彈性差；眼眶凹陷（中度脫水）。3． 第一天的補(bǔ)液：按照中度脫水，補(bǔ)液120150ml/kg，分兩個(gè)階段補(bǔ)充（4分）第一階段（812小時(shí)）補(bǔ)充累積損失量50100ml/kg（或總量的1/2），補(bǔ)液性質(zhì)為1/2張含鈉液，一般為2：3：1含鈉液，主要通過(guò)靜脈補(bǔ)充，速度10ml/（8分）；第二階段（后1216小時(shí)）補(bǔ)充總量的1/2，主要用口服補(bǔ)充，一般用口服補(bǔ)液鹽。如需靜脈補(bǔ)充，按5ml/（8分）。二、病例分析: （5０分）患兒,男性,2歲,因發(fā)熱咳嗽5天,氣促2天,抽搐1天入院。 個(gè)人史,既往史,家族史,無(wú)特殊。 查體:神志不清,淺昏迷。T:38℃,R:55次/分,P:135次/分,wt:13kg。呼吸促,可見(jiàn)鼻翼扇動(dòng),三凹征(+)。頸抵抗。前囟已閉。雙肺呼吸音粗,可聞中小水泡音。心率135次/分。律齊,各瓣膜區(qū)未聞病理性雜音。腹軟,質(zhì)軟,脾左肋下未及。腸鳴音活躍。四肢肌張力增高。雙膝反射亢進(jìn),雙側(cè)Barbinski征(+)。 血常規(guī):1012/L,Hb:110g/L,WBC:109/L,淋巴細(xì)胞:75%，中性分葉細(xì)胞:25%,PLT:180109/L。血型:O型。 腦脊液檢查: 壓力:30KPa。 常規(guī):色清,蛋白定性:陰性，WBC:5108/L，RBC:O  生化:蛋白:,糖:,氯化物:112mmol/L。 胸片:雙肺紋理增粗,雙下肺可見(jiàn)斑點(diǎn)狀陰影。 試寫(xiě)出本例的診斷，鑒別診斷及診斷依據(jù)，治療原則。二、病例分析: （5０分）1．診斷：支氣管肺炎（10分） 2．診斷依據(jù)：（16分） ⑴支氣管肺炎 ①發(fā)熱、咳嗽5天，氣促2天（2分） ②R80次/分、三凹征（+）、鼻翼扇動(dòng)、雙肺可聞及中小水泡音（2分） ③胸片結(jié)果提示肺炎（2分） ⑵神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn) ①抽搐一次（2分） ②神志不清、淺昏迷；頸抵抗；四肢肌張力增高；膝反射亢進(jìn)；雙Babinskin征（+）（4分） ③腦脊液壓力增高，細(xì)胞數(shù)正常，蛋白、糖、氯化物正常（4分） 3．鑒別診斷：（12分）① 支氣管炎（2分）② 支氣管異物合并肺部感染（2分）③ 肺結(jié)核（2分）④ 化膿性腦膜炎（2分）⑤ 結(jié)核性腦膜炎（2分）⑥ 病毒性腦膜炎（2分）寫(xiě)出上述疾病的支持點(diǎn)、不支持點(diǎn)及結(jié)論 4．治療：（12分）①行三大常規(guī)、胸片、PPD皮試等檢查助診。（2分）②一般治療：保持室內(nèi)空氣流通及一定的溫度、濕度；保持呼吸道通暢，清除分泌物。（2分）③病原治療：予抗生素靜滴治療及/或抗病毒治療（病毒唑）（4分） ④對(duì)癥治療：吸氧，鎮(zhèn)靜，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。 腦水腫的 治療（4分）二、病例分析: （5０分） 患兒曹倩B，男，2天，因“身目黃染1天，嗜睡1天，抽搐2次”入院。起病后無(wú)發(fā)熱、氣促、口吐泡沫。G1P1,足月順產(chǎn)，母血型:“O”型。 PE：T 37℃，R 40次/分，P 120次/分，Wt 3kg。嗜睡，呼吸尚順，雙側(cè)鞏膜重度黃染，全身皮膚中度黃染，面色稍蒼白，前囟22cm2，平，稍緊張，心肺無(wú)異常。腹軟，肝右肋下2cm，質(zhì)中，脾左肋下未及。臍干潔。四肢肌張力下降，擁抱、握持反射未引出，吸吮反射存在。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 130g/L,RBC 1012/L,WBC 15109/L,PLT 150109/L,Ret:。血型：A型；肝功能：AST15u/L,ALT30u/L,總膽紅素536umol/L,直膽10umol/L，間膽526umol/L。 試寫(xiě)出本例最可能的診斷、診斷依據(jù)及治療原則。二、病例分析: （5０分）1．診斷：ABO溶血癥（6分）并膽紅素腦病（4分） 2．診斷依據(jù)：20分（每小點(diǎn)2分） 1）ABO溶血癥 黃疸出現(xiàn)早，生后1天出現(xiàn)；黃疸程度重，總