護理安全講座護理過失案例(已修改)
2025-01-24 13:39 本頁面
【正文】 護理過失：案例分析 1/28/2023 1 病人安全系列講座：臨床失誤 別人的臨床失誤， 自己的臨床警鐘！ 1/28/2023 2 病人安全系列講座：臨床失誤 硫酸鎂中毒 案例 1 1/28/2023 3 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 1996年 8月，某產(chǎn)婦住院分娩第 2胎，先兆子癇。 ? 醫(yī)囑用藥：催產(chǎn)素和硫酸鎂。 ? 這 2種藥物經(jīng)過一架雙路輸液泵靜脈輸入，每一種藥物經(jīng)過不同的管路，并且，分別加以控制滴速 。 1/28/2023 4 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 產(chǎn)婦生一健康女嬰。 ? 胎盤娩出后，產(chǎn)科醫(yī)生又開了一些催產(chǎn)素，旋即離開病室。 ? 曾經(jīng)照看這個新生兒的護士長來到輸液泵前，從中取下催產(chǎn)素輸液管路，并使之完全開通，隨后，也離開了病室。 ? 810分鐘后，一名助產(chǎn)士發(fā)現(xiàn)原告的身體激烈扭動、翻來覆去，隨后失去知覺。 1/28/2023 5 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 醫(yī)生趕來后發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦沒有心跳，沒有呼吸； ? 硫酸鎂輸液管路被取出輸液泵，而不是催產(chǎn)素輸液管路被取出輸液泵； ? 硫酸鎂溶液沒有滴速限制地自由流入產(chǎn)婦體內(nèi)。 1/28/2023 6 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 為了對抗硫酸鎂的副作用，護士給病人注射葡萄糖酸鈣，并立即展開搶救。 ? 患者雖然得以復蘇，但是，已經(jīng)遭受嚴重的缺氧性腦損傷、抽搐、攣縮，處于永久性植物人狀態(tài)。 1/28/2023 7 病人安全系列講座：臨床失誤 抗癲癇藥物中毒 案例 2 1/28/2023 8 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 1999年 3月，死者及其父母、兄弟和姐妹到胡特金森市民圓形運動場參加青年曲棍球比賽。 1/28/2023 9 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 在從場內(nèi)商店買東西回來的時候，死者從運動場的廉價座位摔落下去，其頭部撞到下面的水泥地上，被救護車緊急送往醫(yī)院， CT掃描發(fā)現(xiàn)頭顱骨折。 ? 在醫(yī)院 ， 患者發(fā)生過一次輕微的癲癇發(fā)作 ， 主管醫(yī)師在醫(yī)囑中開了一種抗癲癇藥 （ Cerebyx） 300 mg。 ? 該藥的生產(chǎn)廠家是華納蘭姆博特 （ Warner Lambert） 公司 。 ? 一名護士負責給藥 。 1/28/2023 10 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 在小藥瓶的標簽上，以最大字體打印的不是商品名“ Cerebyx”，而是 “ fifty milligrams PE/ml.”（每毫升 50毫克）的信息 。 ? 見此 ， 護士誤以為每瓶總共裝有 50mg。 她沒有看到藥瓶底部的 10毫升 的提示信息 。 結(jié)果 ，給病人用了 6瓶 —— 3000 mg, 正好是 10倍的用藥過量 。 1/28/2023 11 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 沒過幾分鐘 ， 患者更加煩躁不安 ， 坐起身來 ，明顯處于一種嚴重的激惹狀態(tài) 。 ? 他胡亂地拔除輸液管路和血氧監(jiān)測儀 ， 隨后 ，發(fā)展成為全身性強直性震攣 。 ? 搶救 50~60分鐘無效 ， 患者死亡 。 1/28/2023 12 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 起初 ， 法醫(yī)確認死者原發(fā)的頭顱外傷是致死性的 ， 患者本來就無法存活 。 ? 但是 ， 原告的律師向全國性頭顱創(chuàng)傷專家進行咨詢 ， 之后 ， 本地的另一位驗尸官得出結(jié)論 ， 患者的根本死因是這種抗癲癇藥物的過量使用 。 County Coroner39。s Office 1/28/2023 13 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 由于運動場的廉價座位設計不良 ， 胡特金森市政府遭到起訴； ? 由于給藥差錯 ， 醫(yī)院遭到起訴； ? 由于藥品標簽不良 ， 制藥廠遭到起訴 。 1/28/2023 14 病人安全系列講座：臨床失誤 思考問題 ? 護士給藥失誤的促發(fā)因素是什么？ ? 在您的醫(yī)院里，有哪些藥品標簽有問題？ – 信息標示不完整； – 信息標示混亂； – 信息標示不清楚； – 其他問題。 1/28/2023 15 病人安全系列講座：臨床失誤 引流管喂食 案例 3 1/28/2023 16 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 患者男， 62歲，住院接受腎移植。 ? 作為被告的兩名外科醫(yī)師完成腎移植手術(shù)后，因胃內(nèi)出血行內(nèi)窺鏡電灼止血術(shù)。 ? 次日又發(fā)現(xiàn)十二指腸穿孔，所以，病人接受第三次手術(shù) 。 1/28/2023 17 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 他們在病人腹部留置 2條兩條紅色管道，左側(cè)一條用來進食，右側(cè)一條用來引流。在左側(cè)的進食管上粘貼一條膠帶，以示區(qū)別。 ? 5天后，一名護士誤經(jīng)右側(cè)的引流管灌注食物 。 1/28/2023 18 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 4小時后，其中一名被告醫(yī)師發(fā)現(xiàn)了這一錯誤，立即施行腹部清污手術(shù)。 ? 細菌培養(yǎng)結(jié)果表明，患者遭受醫(yī)院獲得性感染，病原體包括鏈球菌、大腸桿菌和其它病原體。 1/28/2023 19 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 幾個月后，患者出現(xiàn)移植腎排斥反應，遂摘除之。 ? 不久，病人并發(fā)成人呼吸窘迫綜合癥，最終，死于肺出血。 ? 進而，這種感染惡化成為敗血癥，同時，腹部傷口愈合不良。 1/28/2023 20 病人安全系列講座：臨床失誤 本案啟示 ? 技能型臨床差錯 ? 為什么使用同樣的顏色？ ? 如何避免這類問題？ ? 可以在交班會上提醒當班護士
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