保險公司柜面理賠業(yè)務(wù)119頁(已修改)
2025-01-08 22:24 本頁面
【正文】 理賠業(yè)務(wù) ? 制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究 ? 中國最大的保險資料下載網(wǎng)站 1 理賠的概念 理賠是保險公司按照合同約定 ,履行保險責(zé)任、履行保險金給付義務(wù)的過程。 2 理賠處理流程 3 實務(wù)介紹 系統(tǒng)介紹 理賠業(yè)務(wù) ? 制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究 4 理賠實務(wù)目錄 標(biāo)準(zhǔn)流程 簡易流程 5 標(biāo)準(zhǔn)流程作業(yè)環(huán)節(jié) ?接案受理 ?理賠處理 ?調(diào)查取證 ?復(fù)核審批 ?結(jié)案歸檔 6 接案受理之 報案 柜面報案 通過銷售人員報案 電話、傳真 、 網(wǎng)絡(luò)報案 報案途徑 ? 制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究 7 接案受理之 報案登記 出險人姓名、身份證號 出險的簡要經(jīng)過和結(jié)果 報案人姓名、聯(lián)系電話 報 案登 記 重要信息 出險時間及地點 出險人投保險種和所持的保險合同號碼 報案人與出險人關(guān)系 如醫(yī)療險還需問清楚醫(yī)療費用金額 ? 制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究 8 接案受理之 報案登記 9 Company Logo 接案受理之 注意事項 給予索賠指引 盡快通知主管和調(diào)查員 注意保留現(xiàn)場 入住指定醫(yī)療機構(gòu) 向客戶說明索賠時間 注意事項 10 解決性計劃 《 保險法 》 第 23條規(guī)定 ? 保險人收到賠償或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定；情形復(fù)雜的應(yīng)當(dāng)在 三十日內(nèi) 作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險金的 協(xié)議后十日內(nèi) ，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險人未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險金外，應(yīng)當(dāng) 賠償 被保險人或者受益人因此受到的損失 ? 。 首次將理賠服務(wù)承諾寫入法律條文。公司規(guī)定 ? 確屬非我司原因?qū)е?30日內(nèi)無法結(jié)案的，公司應(yīng)及時與客戶進行溝通，發(fā)出 ‘ 理賠核定通知書 ’ ，并說明不能結(jié)案的原因。 ? 《 保險法 》 明確了核賠期限 《 保險法 》 第 24條規(guī)定 ? 保險人依照本法第二十三條的規(guī)定作出核定后 ， 對不屬于保險責(zé)任的 ， 應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起 三日內(nèi) 向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書 ， 并 說明理由 ? 。 目的是讓保險人及時通知申請人 ， 使申請人了解保險人不承擔(dān)保險責(zé)任的理由 ， 以便分析該理由是否符合保險法的規(guī)定或者合同的約定 ， 從而有效地保護申請人的合法權(quán)益 。 《 保險法 》 明確了拒付通知期限 案件處理期限 ? 制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究 11 標(biāo)準(zhǔn)流程作業(yè)環(huán)節(jié) ?接案受理 ?理賠處理 ?調(diào)查取證 ?復(fù)核審批 ?結(jié)案歸檔 12 理賠處理 理賠初審的內(nèi)容 常用理賠申請資料 醫(yī)療費用險理賠 傷殘理賠 身故理賠 重大疾病理賠 給付處理 拒付處理 豁免處理 補扣款計算 理算范例 常見理算問題 初審 理算 13 Company Logo 理賠初審的內(nèi)容 合同是否有效 是否為保險責(zé)任范圍內(nèi) 資料是否正確完整有效 是否需要傷殘觀察 是否需要理賠調(diào)查 ? 制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究 14 《 保險法 》 第 22條第二款規(guī)定 ? 保險人按照合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供 ? 。 釋議： ? 及時一次性通知 ? 是保險法對保險人增加的義務(wù)性規(guī)定。 ?應(yīng)及時通知，一旦時間延長，有些材料可能會丟失，其后果應(yīng)由保險人承擔(dān)，因為被 /受益人并不清楚哪些資料是有用，哪些資料是沒用的，同時也可保證早些確定核賠結(jié)果； ?一次性通知，可保證效率，防止保險人拖延時間，不合理地反復(fù)要求投 /被 /受益人補充資料。 《 保險法 》 限制保險人要求申請人補充提供索賠材料次數(shù)的規(guī)定 理賠初審的內(nèi)容 15 客 戶 按要求 補 充 資 料后，如無新 發(fā)現(xiàn) 的、足以影 響 事故事 實認(rèn)定的特殊情 況 ，不得要求客 戶 再次 補 充 資 料 ?AB柜面權(quán)限內(nèi)：根據(jù) 《 一覽表 》 ，結(jié)合案件具體情況認(rèn)真核對申請資料，如資料不完整，由理賠處理人員審核后發(fā)出 《 理賠補充資料通知書 》 并讓客戶簽收回執(zhí) ?超 AB柜面權(quán)限的：收取案件后，理賠初審人員提出理賠補充資料意見，由最高權(quán)限處理機構(gòu)人員審核后，通知柜面發(fā)出 《理賠補充資料通知書 》 并讓客戶簽收回執(zhí) 16 Company Logo 常用理賠申請資料 理賠申請 投保證明資料 理賠申請書 交接憑證 保險事故證明資料 賠案關(guān)系人的身份證明 領(lǐng)款方式 ? 制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究 17 18 常用理賠申請資料 19 常用理賠申請資料之 理賠申請書
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