保險(xiǎn)公司柜面理賠業(yè)務(wù)119頁(yè)-閱讀頁(yè)
2025-01-10 22:24本頁(yè)面
【正文】 理算 給付處理 拒付處理 豁免處理 補(bǔ)扣款計(jì)算 理算范例 常見(jiàn)理算問(wèn)題 36 理算之 給付處理 約 定 給 付 比 例 給 付 協(xié) 議 給 付 37 理算之 拒付處理 ?如保險(xiǎn)合同由此終止，應(yīng)在處理意見(jiàn)中注明，并按條款約定計(jì)算應(yīng)退還的保費(fèi)或現(xiàn)金價(jià)值，以及補(bǔ)、扣款項(xiàng)及金額。 ?打印《拒賠通知書(shū)》。 對(duì)于應(yīng)豁免的案件，理賠處理人員作豁免登記，記錄豁免比例、日期等相關(guān)信息。 2023年 11月 18日 因急性腎盂腎炎住院治療，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用 7420元，出院時(shí)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已統(tǒng)籌支付 3123元，根據(jù)住院費(fèi)用清單，住院醫(yī)療費(fèi)中有自費(fèi)金額 1200元。 理算范例 1 42 根據(jù)《 國(guó)壽長(zhǎng)久呵護(hù)住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn) 》條款：參加公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，醫(yī)療保險(xiǎn)金給付的免賠額為 0元，給付比例為 90％；未參加公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，醫(yī)療保險(xiǎn)金給付的免賠額為 150元，給付比例為 70％ 則計(jì)算公式如下： （ 7420 3123 1200) 90％ = 友情提醒 :請(qǐng)注意長(zhǎng)久呵護(hù)住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任免除 理算范例 1 43 理算范例 2 《國(guó)壽附加學(xué)生兒童住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)（ A款） 》 ?對(duì)被保險(xiǎn)人累計(jì)發(fā)生并實(shí)際支出的、符合當(dāng)?shù)貙W(xué)生兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，本公司在扣除當(dāng)?shù)貙W(xué)生兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)和其他途徑已經(jīng)補(bǔ)償或給付部分以及本附加合同約定的免賠額后，對(duì)其余額按本附加合同約定給付比例給付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)合同條款中對(duì)藥品費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)范圍有明確規(guī)定本：公司負(fù)責(zé)的藥品種類(lèi)范圍參照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)部門(mén)規(guī)定的《 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄 》 辦理。 48 理賠理算問(wèn)題 在多家保險(xiǎn)公司買(mǎi)了保險(xiǎn)，能否在多家公司都得到理賠？ 如果辦理的是醫(yī)療費(fèi)用的理賠，客戶(hù)可以選擇先在哪家保險(xiǎn)公司報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)條款。我公司條款對(duì)此明確約定：對(duì)被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的符合當(dāng)?shù)毓M(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用我公司在其他途徑已經(jīng)補(bǔ)償或給付部分以及本合同約定的免賠額后，對(duì)其余額按本合同約定給付比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。 ? 制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究 49 標(biāo)準(zhǔn)流程作業(yè)環(huán)節(jié) ?接案受理 ?理賠處理 ?調(diào)查取證 ?復(fù)核審批 ?結(jié)案歸檔 50 理賠調(diào)查重要性 理賠調(diào)查 防范保險(xiǎn)詐騙的關(guān)鍵步驟 ? 制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究 51 標(biāo)準(zhǔn)流程之 調(diào)查 ?根據(jù) 《 理賠調(diào)查通知書(shū) 》 上的要點(diǎn)進(jìn)行調(diào)查 ?撰寫(xiě)調(diào)查報(bào)告的并錄入系統(tǒng) ?調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)重大可疑事件，要及時(shí)向主管報(bào)告 52 理賠調(diào)查件標(biāo)準(zhǔn) 存疑件 53 ? 制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究 54 標(biāo)準(zhǔn)流程作業(yè)環(huán)節(jié) ?接案受理 ?理賠處理 ?調(diào)查取證 ?復(fù)核審批 ?結(jié)案歸檔 55 標(biāo)準(zhǔn)流程之 復(fù)核審批 ?復(fù)核內(nèi)容及要點(diǎn) ?復(fù)核作業(yè)流程 ?審批 56 復(fù)核審批之 復(fù)核內(nèi)容及要點(diǎn) v 出險(xiǎn)人的確認(rèn) v 保險(xiǎn)期間的確認(rèn) v 出險(xiǎn)事故原因及性質(zhì)的確認(rèn) v 保險(xiǎn)責(zé)任的確認(rèn) v 證明材料完整性與有效性的確認(rèn) v 理賠計(jì)算準(zhǔn)確性與完整性的確認(rèn) 57 復(fù)核審批之 復(fù)核作業(yè)流程 案件提取 案件復(fù)核 復(fù)核結(jié)果的處理 ? 制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究 58 標(biāo)準(zhǔn)流程作業(yè)環(huán)節(jié) ?接案受理 ?理賠處理 ?調(diào)查取證 ?復(fù)核審批 ?結(jié)案歸檔 59 結(jié)案歸檔之 結(jié)案 給付案件的處理 1 拒賠案件的處理 2 豁免案件的處理 3 領(lǐng)款辦理指引 4 ? 制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究 60 給付案件的處理 (一）繼續(xù)有效合同的處理 繕制《理賠領(lǐng)款通知書(shū)》寄送申請(qǐng)人。 （二）效力終止合同的處理 繕制《理賠領(lǐng)款通知書(shū)》寄送申請(qǐng)人，同時(shí)注明保險(xiǎn)合同效力終止的原因。通知書(shū)中應(yīng)注明拒賠的原因，提示申請(qǐng)人取回保險(xiǎn)合同等證明材料。通知書(shū)中應(yīng)注明拒賠原因及保險(xiǎn)合同效力終止的原因。 62 豁免案件的處理 應(yīng)豁免保費(fèi)的案件，繕制《豁免保費(fèi)通知書(shū)》寄送申請(qǐng)人。若保險(xiǎn)金受益人為無(wú)民事行為能力人及限制民事行為能力的人則由其監(jiān)護(hù)人代領(lǐng) 合同未指定受益人，或所有受益人喪失、放棄受益權(quán)的，應(yīng)視情況及金額由公證部門(mén)出具公證書(shū)或由法院確定保險(xiǎn)金領(lǐng)款人及份額。 106 操作注意事項(xiàng) 多交保費(fèi) ?主險(xiǎn)清算時(shí)，應(yīng)付未付項(xiàng)目中的滿(mǎn)期保險(xiǎn)金、紅利及利息 ? 不參加理賠清算
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