保險公司柜面理賠業(yè)務119頁-展示頁
2025-01-06 22:24本頁面
【正文】 本公司認可的其他醫(yī)療機構(gòu)住院診療，對被保險人自住院之日起九十日內(nèi)所發(fā)生并實際支出的，符合當?shù)毓M醫(yī)療、社會醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，本公司在扣除當?shù)毓M醫(yī)療、社會醫(yī)療保險和其他途徑已經(jīng)補償或給付的部分以及本合同約定的免賠額后，對其余額按本合同約定給付比例給付住院醫(yī)療保險金。 39 理算之 補扣款計算 費用扣除類 費用補付類 ? 制作收集整理，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究 40 2023/1/13 理算范例 1 某女于 2023年 3月 1日 投保《國壽長久呵護住院費用補償醫(yī)療保險》，保險金額 1萬元。 ? 制作收集整理，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究 38 理算之 豁免處理 保險當事人雙方在保險合同中約定，在某種特殊情況下，保險人同意投保人免繳未到期保費且保險單繼續(xù)有效至保險期滿為止。 ?如保險合同繼續(xù)有效，應在處理意見中注明。 自 殺 除外 規(guī) 定 刑事強制措施免 責規(guī) 定 被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施導致其傷殘或者死亡的，保險人不承擔給付保險金的責任。 建筑工程 事故 所在地公安機關、主管安全生產(chǎn)辦公室或城建辦的書面證明或經(jīng)辦業(yè)務人員親筆簽名核實的書面調(diào)查報告 27 2023/1/13 常用理賠申請資料之 理賠申請分類 1 醫(yī)療費用 2 傷殘賠付 3 死亡賠付 4 重疾賠付 28 醫(yī)療費收據(jù)原件 住院醫(yī)療費用清單 診斷證明 出院小結(jié)，病歷， 檢查報告等 醫(yī)療費用險申請之 醫(yī)療資料 醫(yī)療 費 用 險 ? 制作收集整理，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究 29 醫(yī)療費用險申請之 報銷憑證 30 醫(yī)療費用險申請之 住院費用明細清單 ? 制作收集整理，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究 31 傷殘理賠 傷殘鑒定書 醫(yī)療資料的復印件，包括診斷證明、出院 小結(jié)、病歷、檢查報告等 清晰辨認被保險人鑒定時殘疾情況的照片兩張 32 身故理賠 身故理 賠 身故 證 明 火化 證 明 戶 籍 銷戶證 明 受益人 證 明 ? 制作收集整理，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究 33 重大疾病 醫(yī)院疾病診斷證明書 出院小結(jié) 病理報告、心電圖報告、冠狀動脈造 影報告、 CT報告等與疾病相關的各項檢驗報告 34 ?受益人與被保險人在同一事件中死亡 ， 且不能確定死亡先后順序的 ， 推定受益人死亡在先 ?受益人故意造成被保險人死亡 、傷殘 、 疾病的 ， 或者故意殺害被保險人未遂的 ， 該受益人喪受益權： 被保險人身故的 ， 如有其他受益人 ， 比例分攤或協(xié)議分配；如果沒有其他受益人 ， 則法定繼承 。 ?應及時通知，一旦時間延長，有些材料可能會丟失，其后果應由保險人承擔，因為被 /受益人并不清楚哪些資料是有用，哪些資料是沒用的，同時也可保證早些確定核賠結(jié)果； ?一次性通知，可保證效率，防止保險人拖延時間，不合理地反復要求投 /被 /受益人補充資料。 《 保險法 》 明確了拒付通知期限 案件處理期限 ? 制作收集整理，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究 11 標準流程作業(yè)環(huán)節(jié) ?接案受理 ?理賠處理 ?調(diào)查取證 ?復核審批 ?結(jié)案歸檔 12 理賠處理 理賠初審的內(nèi)容 常用理賠申請資料 醫(yī)療費用險理賠 傷殘理賠 身故理賠 重大疾病理賠 給付處理 拒付處理 豁免處理 補扣款計算 理算范例 常見理算問題 初審 理算 13 Company Logo 理賠初審的內(nèi)容 合同是否有效 是否為保險責任范圍內(nèi) 資料是否正確完整有效 是否需要傷殘觀察 是否需要理賠調(diào)查 ? 制作收集整理，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究 14 《 保險法 》 第 22條第二款規(guī)定 ? 保險人按照合同的約定，認為有關的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供 ? 。 ? 《 保險法 》 明確了核賠期限 《 保險法 》 第 24條規(guī)定 ? 保險人依照本法第二十三條的規(guī)定作出核定后 ， 對不屬于保險責任的 ， 應當自作出核定之日起 三日內(nèi) 向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書 ， 并 說明理由 ? 。 首次將理賠服務承諾寫入法律條文。保險人應當將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的 協(xié)議后十日內(nèi) ，履
教學課件相關推薦
鄂ICP備17016276號-1