電子病歷(已修改)
2025-01-06 06:47 本頁面
【正文】 電子病歷Electronic Medical Record本章要了解的內(nèi)容l什么是電子病歷 l電子病歷的特點 l電子病歷的發(fā)展與建設(shè)l電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用l電子病歷發(fā)展的瓶頸p 電子病歷（ Electronic Medical Record， EMR）p 它是用電子設(shè)備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄。p 電子健康記錄（ Electronic Health Record， EHR）p 不但包括患病，還包括未患病的身體變化，以及一些關(guān)于健康影響因素的信息記錄。電子病歷的含義？美國國立醫(yī)學研究所（ IOM）p EMR—— 是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，這個系統(tǒng)可支持用戶訪問完整準確的數(shù)據(jù)資料；提示和警示醫(yī)療人員，給予臨床決策服務(wù)；連接管理、書刊目錄、臨床基礎(chǔ)知識以及其他設(shè)備。p能共享病人完整信息p能提供醫(yī)療提示和報警p能提供資料庫支持國際病案學會（ CPRI）p EMR —— 是獲取、存儲、處理、保密、安全、傳輸、顯示病人有關(guān)的醫(yī)療信息。p信息覆蓋范圍要跨越一個人的一生，從內(nèi)容上既包含醫(yī)療信息，也包含免疫、體格檢查等健康記錄；p功能上滿足所有紙張病案的功能，并且能提供超越紙張的服務(wù)功能。p EHR—— 以計算機可處理的方式表示的、有關(guān)醫(yī)療主體健康的信息倉庫。p 基 礎(chǔ) 和通用的 EHR，能共享的 EHR，集成的 EHR。p 其相互關(guān)系是：先有集成的 EHR，然后有能共享的EHR，最后才有基礎(chǔ)和通用的 EHR。國際標準化組織衛(wèi)生信息標準技術(shù)委員會EMR與 EHR的內(nèi)涵不同p EMR僅包含病人在一家醫(yī)療機構(gòu)就診時的醫(yī)療信息。p HER則 以自然人為核心，記錄了從出生到死亡的整個生命歷程中的健康、保健、醫(yī)療信息。我國 《 電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準 》p電子病歷是醫(yī)療機構(gòu)對門診、住院患者臨床診療和指導干預(yù)的、數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄。是居民個人在醫(yī)療機構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。電子 病歷的特點特 點共享性好數(shù)據(jù)準確無誤存儲量大信息關(guān)聯(lián) 使用方便 安全可靠EMR的優(yōu)勢優(yōu)勢存儲時間長，數(shù)據(jù)不易丟失方便醫(yī)療及相關(guān)行業(yè)的管理、服務(wù) 提高醫(yī)院工作質(zhì)量和 效率 使病歷更加規(guī)范化、標準化。 是實現(xiàn)智能化醫(yī)療的基礎(chǔ)，可以提供藥物配制禁忌、醫(yī)療方法不當提示等預(yù)警功能。 可以提供電子圖書、電子雜志及最新診療方法等豐富的相關(guān)信息。原始醫(yī)生工作站引入 EMR后 ,醫(yī)生工作站的變化信息共享、遠程醫(yī)療為其他機構(gòu)服務(wù)貫穿醫(yī)療就診各環(huán)節(jié)電子病歷的目標 p 解決醫(yī)療文檔的電子化。p 成為醫(yī)院臨床醫(yī)生的信息集成平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換。p 通過信息的采集提升，形成數(shù)據(jù)庫、知識庫，服務(wù)臨床和科研。p 通過電子病歷建立醫(yī)院質(zhì)量控制體系，建立長效管理機制。p 在上述基礎(chǔ)之上延伸擴展，和臨床路徑結(jié)合起來，實現(xiàn)對醫(yī)生的績效評價。電子病歷的發(fā)展階段 p萌芽階段（紙病歷的圖像掃描，文本編輯器）p初級階段（結(jié)構(gòu)化病歷）p成熟階段（臨床決策支持的電子病歷）p高級階段（病歷的高度共享）電子病歷的構(gòu)成美國醫(yī)療機構(gòu)實施 EMR水平的評價模型 階段 6階段 5階段 4階段 3階段 2階段 1階段 0醫(yī)生醫(yī)療文書錄入（結(jié)構(gòu)化模板）、全功能輔助臨床決策、完整 PACS閉環(huán)式用藥過程醫(yī)生醫(yī)囑錄入、基于循證醫(yī)學的輔助決策護理記錄、電子給藥記錄、合理
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