電子病歷管理制度(已修改)
2025-09-20 08:12 本頁面
【正文】 電子病歷管理 制度 為促進(jìn)我院電子病歷的應(yīng)用與完善，規(guī)范電子病歷使用行為，維護(hù)電子病歷實施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》 等 ，結(jié)合我院實際情況制定本 制度 。 一、電子 病歷的格式要求 電子 病歷采取統(tǒng)一的格式，任何科室和個人不得擅自更改。 病歷正文字體統(tǒng)一采用宋體、字號為 12 號，頁眉及頁腳格式、字體由計算機 中心統(tǒng)一制定。 正文題目或小標(biāo)題應(yīng)用居中功能：包括“入院記錄、病程記錄、體格檢查、輔助檢查、特 殊檢查”，日期與標(biāo)題同行者，日期左對齊，標(biāo)題手動調(diào)節(jié)至本行中間位置，如“ ***主任醫(yī)師查房錄、病程記錄等”。 醫(yī)師簽字統(tǒng)一規(guī)定為右對齊打印書寫人姓名，在打印書寫人姓名前由書寫人本人手寫簽字，如需要上級醫(yī)師簽字，則上級醫(yī)師于書寫人手簽字之前簽字，并注明簽字日期及時間。不再需要打印“記錄者、書寫者”等字樣。 入院記錄、手術(shù)記錄、討論記錄、拒絕治療記錄及各種知情同意書可單獨打印，病程記錄必須連續(xù)書寫。 所有書寫內(nèi)容頁內(nèi)不得空行。 如有多個診斷，應(yīng)該分行標(biāo)號書寫。 醫(yī)囑由醫(yī)師在醫(yī)生工作站下達(dá)，護(hù) 士站打印執(zhí)行，下達(dá)醫(yī)師及執(zhí)行護(hù)士均要手寫簽字并注明執(zhí)行時間。允許表格線分行?？梢岳m(xù)打。 電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、規(guī)范、完整。 電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫，無
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