電子病歷質量評價標準(已修改)
2025-08-17 09:57 本頁面
【正文】 電子病歷質量評價標準科室： 患者姓名： 住院號： 主管醫(yī)生：項目分值書寫項目基本要求缺陷內(nèi)容扣分 標準病 案 首 頁 五 分病 案 首 頁各項目填寫完整、正確、規(guī)范門（急）診診斷填寫有缺陷出院診斷填寫有缺陷主要診斷選擇不正確3分其他診斷未填寫或填寫不全或有缺陷1分損傷中毒的外部原因填寫簡單有病理報告但病理診斷未填1分有藥物過敏但首頁選‘’無‘’2分科主任未審簽或打印病歷未手簽字3分副主任醫(yī)師未審簽或打印病歷未手簽字2分主治醫(yī)師未審簽或打印病歷未手簽字2分住院醫(yī)師打印病歷未手簽字2分手術名稱欄未填寫1分手術名稱欄填寫有缺陷手術級別選擇不準確除單列項目以外的某項填寫有缺陷入 院 記 錄 二十五 分入院記錄入院記錄（或再次入院記錄）由主管醫(yī)師在24小時內(nèi)完成。入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成；（以電子病歷時限統(tǒng)計報表）1分未按模板規(guī)定書寫再次或多次入院記錄單項否決一般項目一分一般項目填寫齊全、準確。填寫不規(guī)范或有缺陷主訴 二分，不超過20字，能導出第一診斷。、持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替。主訴超過20字，未導出第一診斷2分主訴不規(guī)范或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1分現(xiàn) 病 史 八 分、相符。、體征的部位、時間、性質、程度描述；伴隨癥狀與體征描述。，入院前診治經(jīng)過及效果，對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加（‘’‘’）以示區(qū)別。（飲食、睡眠、二便、體重等)。主訴與現(xiàn)病史不相關、不符合2分現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不準確或未寫有無誘因1分部位、時間、性質、程度及伴隨癥狀描述還不清楚1分/項缺有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征1分/項疾病演變情況或入院前診治經(jīng)過，未描述或描述有缺陷1分/項一般情況未描述或描述不全1分現(xiàn)病史明顯的復制粘貼未作修改，出現(xiàn)嚴重缺陷5分既 往 史 三 分、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。、外傷史，重要傳染病史，輸血史。缺重要臟器疾病史，默認的既往史模板未做修改，陽性病史未體現(xiàn)1分/項缺藥物過敏及食物過敏史、或描述有缺陷、或與首頁不一致入 院
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