電子病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(已修改)
2025-08-17 09:57 本頁(yè)面
【正文】 電子病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)科室： 患者姓名： 住院號(hào)： 主管醫(yī)生：項(xiàng)目分值書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目基本要求缺陷內(nèi)容扣分 標(biāo)準(zhǔn)病 案 首 頁(yè) 五 分病 案 首 頁(yè)各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確、規(guī)范門(mén)（急）診診斷填寫(xiě)有缺陷出院診斷填寫(xiě)有缺陷主要診斷選擇不正確3分其他診斷未填寫(xiě)或填寫(xiě)不全或有缺陷1分損傷中毒的外部原因填寫(xiě)簡(jiǎn)單有病理報(bào)告但病理診斷未填1分有藥物過(guò)敏但首頁(yè)選‘’無(wú)‘’2分科主任未審簽或打印病歷未手簽字3分副主任醫(yī)師未審簽或打印病歷未手簽字2分主治醫(yī)師未審簽或打印病歷未手簽字2分住院醫(yī)師打印病歷未手簽字2分手術(shù)名稱(chēng)欄未填寫(xiě)1分手術(shù)名稱(chēng)欄填寫(xiě)有缺陷手術(shù)級(jí)別選擇不準(zhǔn)確除單列項(xiàng)目以外的某項(xiàng)填寫(xiě)有缺陷入 院 記 錄 二十五 分入院記錄入院記錄（或再次入院記錄）由主管醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成。入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；（以電子病歷時(shí)限統(tǒng)計(jì)報(bào)表）1分未按模板規(guī)定書(shū)寫(xiě)再次或多次入院記錄單項(xiàng)否決一般項(xiàng)目一分一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全、準(zhǔn)確。填寫(xiě)不規(guī)范或有缺陷主訴 二分，不超過(guò)20字，能導(dǎo)出第一診斷。、持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱(chēng)代替。主訴超過(guò)20字，未導(dǎo)出第一診斷2分主訴不規(guī)范或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1分現(xiàn) 病 史 八 分、相符。、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨癥狀與體征描述。，入院前診治經(jīng)過(guò)及效果，對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加（‘’‘’）以示區(qū)別。（飲食、睡眠、二便、體重等)。主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不符合2分現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不準(zhǔn)確或未寫(xiě)有無(wú)誘因1分部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述還不清楚1分/項(xiàng)缺有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征1分/項(xiàng)疾病演變情況或入院前診治經(jīng)過(guò)，未描述或描述有缺陷1分/項(xiàng)一般情況未描述或描述不全1分現(xiàn)病史明顯的復(fù)制粘貼未作修改，出現(xiàn)嚴(yán)重缺陷5分既 往 史 三 分、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。、外傷史，重要傳染病史，輸血史。缺重要臟器疾病史，默認(rèn)的既往史模板未做修改，陽(yáng)性病史未體現(xiàn)1分/項(xiàng)缺藥物過(guò)敏及食物過(guò)敏史、或描述有缺陷、或與首頁(yè)不一致入 院
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