醫(yī)院醫(yī)療核心制度督查表(已修改)
2024-09-06 16:53 本頁面
【正文】 附件1：常州市醫(yī)療核心制度督查表序號制度名稱制度內(nèi)容督查方法1首診負(fù)責(zé)制度（1）第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。（2）首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診；診斷不明確者收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室或急診病區(qū)。（3）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。（4）對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)及時匯報上級醫(yī)生,組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。（5）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。（6）對復(fù)合傷或涉及多學(xué)科的危、急、重病人，首診醫(yī)師應(yīng)積極搶救病人，在未明確收治科室之前，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)到底，不得以任何理由推諉和拖延搶救。查看急診科醫(yī)師對急診病人的首診處理流程，抽查病區(qū)醫(yī)師對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的掌握情況。2三級醫(yī)師查房制度《常州市三級醫(yī)師查房規(guī)范（暫行）》（常衛(wèi)醫(yī)〔2008〕181號）查看主任醫(yī)師查房，根據(jù)主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房考核評分表評分，抽查運(yùn)行病例，查看入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房記錄，主治醫(yī)師每周查房不少于2次，主任醫(yī)師每周查房不少于1次。3疑難病例討論制度（1）凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織疑難病例討論。（2）討論由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。（3）主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。（4）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人姓名、職稱、病情簡介、診治難點(diǎn)、與會者討論要點(diǎn)。抽查病例，重點(diǎn)查看參加疑難病例討論人員是否有三級醫(yī)師，是否缺相關(guān)科室人員參加，討論記錄是否規(guī)范。4術(shù)前病例討論制度（1）對甲類、乙類、重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。（2）術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)各級醫(yī)師都應(yīng)參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。（3）討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。（4）對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前23天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。抽查甲、乙類手術(shù)的運(yùn)行病歷或歸檔病歷，有無術(shù)前討論記錄，記錄是否規(guī)范（無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無手術(shù)風(fēng)險評估或?qū)︼L(fēng)險估計(jì)不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師簽名的為不合格）。5死亡病例討論制度（1）死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例) 應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。（2）死亡病例討論，由科主任主持，全科醫(yī)護(hù)人員和其他相關(guān)科室人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)處（科）派人參加。（3）死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（4）討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。抽查歸檔死亡病歷，有無死亡討論記錄，討論記錄是否規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足、無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、無記錄醫(yī)師簽名的為不合格）。6危重患者搶救制度（1）制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。（2）對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況(如主
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