【正文】 單病種質(zhì)量管理——缺血性卒中/腦梗死（一）(20090228 10:21:08)第一節(jié)概述 “缺血性卒中/腦梗死質(zhì)量控制”在衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2008）27號《醫(yī)院管理評價指南2008版》和衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2008）28號《20082010年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案》文件中被列入重點工作之一。 缺血性卒中/腦梗死質(zhì)量控制指標，是以規(guī)范臨床診療行為，促進臨床服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)改進為目的。 據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的城市醫(yī)院住院病人前十位疾病構(gòu)成中腦血管病2006年為第七位，%，2007年為第七位，%；2007年部分市縣前十位疾病死亡率及死因構(gòu)成中腦血管病為第2位，%。 據(jù)2003年衛(wèi)生部國家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查表明，加上門診及自購藥費用，%%。從1993年至2003年間，%，%的幅度。 在我國，卒中每年的新發(fā)病例為250萬，而每年死于卒中的病例為150萬，這意味著每12秒有一個中國人死于卒中，而在有幸存活的患者中，2／3留下了不同程度的殘疾。該疾病嚴重危害到了中老年人的健康和生活質(zhì)量，且目前有日益年輕化的趨勢，加上其具有高發(fā)病率、高死亡率和高復(fù)發(fā)率的“三高”特點，無疑已成為全世界范圍內(nèi)一個重大的公共衛(wèi)生問題，其直接和間接的醫(yī)療花費以及由此造成的人財物損失也給世界各國帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。 在所有的卒中病例中，缺血性卒中占將近85%的比例。而對于這一嚴重的疾病除了在缺血發(fā)生3小時內(nèi)靜脈應(yīng)用rtPA溶栓治療外，目前尚沒有其他循證醫(yī)學(xué)證實有效的方法能夠阻止卒中的發(fā)生。《醫(yī)院管理評價指南2008版》及2008年醫(yī)院管理年活動方案的重點工作中要求：建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗塞、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。 缺血性卒中／腦梗死質(zhì)量控制指標解釋與分析、計算公式、信息分析流程，主要根據(jù)國內(nèi)外缺血性卒中／腦梗死診療指南和質(zhì)量評價標準及歷年北京地區(qū)部分三級甲等醫(yī)院進行定期評價的資料，結(jié)合我國具體情況，分述如下。第二節(jié)缺血性卒中／腦梗死質(zhì)量控制標準一、卒中接診流程 按照卒中接診流程； 神經(jīng)功能缺損NIHSS評估； 45分鐘內(nèi)完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查。二、房顫患者的抗凝治療。三、組織纖溶酶原激活劑（rtPA）／或尿激酶應(yīng)用的評估。四、入院48小時內(nèi)阿司匹林或氯吡格雷治療。五、評價血脂水平。六、評價吞咽困難。七、預(yù)防深靜脈血栓（DVT）。八、出院時使用阿司匹林或／氯吡格雷。九、為患者提供：卒中的健康教育。十、住院24小時內(nèi)接受血管功能評價。十一、平均住院日／住院費用。第三節(jié)質(zhì)量控制指標之解釋與計算公式一．基本信息住院號、急診號、門診號。發(fā)病時間：年、月、日、時、分。到達醫(yī)院急診／或門診的時間：年、月、日、時、分。住院時間：年、月、日、時、分。出生日期：年、月、日。既往史：有無卒中病史。費用支付方式：公費醫(yī)療、社會保險、個人自負。二、評價用的病例ICD10編碼缺血性卒中／腦梗死：（ICD10）163。參考資料1． 醫(yī)院管理評價指南2008版，衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2008）27號文件。2． 2008—2010年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案，衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2008）28號文件。3． 中國腦血管疾病防治指南，衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局。2007.4． 中國膽固醇教育計劃（第3版）。.5． CMS中心／國家醫(yī)院質(zhì)量激勵示范（HQID）項目概述及一年調(diào)查報告結(jié)果。美國CMS中心／醫(yī)院聯(lián)合評審委員會（JCAHO）。2006年4月。6． （JCAHO）.20057． （JCAHO）.2006.8． （JCAHO）.2007.9． 缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的治療指南2008年。歐洲卒中組織（ESO）執(zhí)行委員會單病種質(zhì)量管理——缺血性卒中/腦梗死（二）(20090301 23:45:38)標簽：單病種缺血性腦卒中腦梗死質(zhì)量管理溶栓格拉斯哥雜談 分類：腦血管病缺血性卒中／腦梗死質(zhì)量控制指標缺血性卒中／腦梗死質(zhì)量控制指標1 指標代碼：S1 指標名稱：卒中接診流程。 對象選擇：全部缺血性卒中／腦梗死的住院病例。 設(shè)置理由 1.《醫(yī)院管理評價指南》2008版及2008年醫(yī)院管理年活動方案的重點工作中要求:建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。 ：卒中患者“綠色通道”的上述服務(wù)全部時限目標，為小于60分鐘；即是，在患者到達醫(yī)院急診在5分鐘內(nèi)見到接診醫(yī)師、在10分鐘內(nèi)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師到達、在45分鐘內(nèi)完成所有必須的檢測。 ，符合溶栓治療指證的急性缺血性卒中／腦梗死患者在“綠色通道”停留時限（從抵達院到用rtPA的時間）應(yīng)小于60分鐘，爭取寶貴的時間窗。 指標類型：過程質(zhì)量。 表達方式：比率提高。 信息采集：追溯性調(diào)查急診病歷與住院病歷中記錄的相關(guān)信息（檢查報告單與病程記錄）。 包括以下3個子項敘述 接診時間（15分鐘內(nèi)） 設(shè)置理由：卒中患者在到達醫(yī)院急診15分鐘內(nèi)獲得服務(wù)（在患者到達醫(yī)院急診5分鐘內(nèi)見到接診醫(yī)師、在10分鐘內(nèi)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師到達），由神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師／或經(jīng)卒中技能相關(guān)培訓(xùn)的其他醫(yī)師，提供的神經(jīng)系統(tǒng)診療（記錄包括：發(fā)病時間。到達醫(yī)院時間、基礎(chǔ)疾病、影響因素、神經(jīng)系統(tǒng)功能評估的結(jié)果）服務(wù)。 指標類型：過程質(zhì)量。 表達方式：比率提高。 信息采集：追溯性調(diào)查急診病歷與住院病歷中記錄的相關(guān)信息。 分子：患者在“綠色通道”15分鐘內(nèi)獲得神經(jīng)內(nèi)科／或具有卒中相關(guān)技能醫(yī)師服務(wù)的例數(shù)。 分母：急性缺血性卒中／腦梗死患者到達醫(yī)院急診后住院的例數(shù)。 以第一診斷收入住院，符合ICD10:I63缺血性腦卒中／腦梗死。 18隨以上的住院患者。 時間計算 1.時間段：到院急診掛號時間至醫(yī)師完成接診時間。 2.時間計算：接診時間=醫(yī)師完成接診時間到院急診掛號時間。 神經(jīng)功能缺損NIHSS評估 設(shè)置理由 每一位卒中患者在住院期間都應(yīng)獲得神經(jīng)功能缺損（美國國家衛(wèi)生研究院卒中量表）NIHSS評估，至少在到院急時／或入院時和出院前有二次NIHSS評估（或至少有格拉斯哥（Glasgow）昏迷量評分）記錄內(nèi)容可明示，為制定適宜的治療分案和預(yù)測風(fēng)險以及轉(zhuǎn)歸提供支持。 對不具備開展“NIHSS評估”資質(zhì)和條件的醫(yī)院，可進行格拉斯哥昏迷量表評分，或其他本醫(yī)院認為2可行的評估評分方法。 指標類型：過程質(zhì)量。 表達方式：比率提高。 信息采集：追溯性調(diào)查急診病歷與住院病歷記錄中顯示有NIHSS評估，或格拉斯哥昏迷量表評分，或其他醫(yī)院認為可行的評估或評分方法結(jié)果。分子：患者在急診時／入院時獲得神經(jīng)功能缺損NIHSS評估／或其他醫(yī)院認為可行的評估或評分方法的例數(shù)。 分母：急性缺血性卒中／腦梗死到達醫(yī)院（急診科）住院的例數(shù)。 以第一診斷收入住院，符合ICD10:I63缺血性腦卒中／腦梗死。 18歲以上的住院患者。 45分鐘內(nèi)完成頭顱CT。實驗室檢查（血常規(guī)。急診生化、凝血功能檢查）、心電圖等項檢查 設(shè)置理由 對每一位卒中病人要求醫(yī)囑下達后的45分鐘內(nèi)獲得醫(yī)療技術(shù)科室“急診檢查（頭顱CT、實驗室檢查、心電圖）”的全部信息。 除非有其他原因不能檢查或患者條件不允許搬動，所有疑為卒中的患者都應(yīng)盡快進行頭部影像學(xué)（CT／MRI）檢查，觀察有無腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。 對有明確溶栓治療指證的患者可進行其他相關(guān)的檢查（如MRA或CTA、超聲心動圖、胸部X線、血氣分析。腰椎刺穿術(shù)等）。 指標類型：過程質(zhì)量。 表達方式：比率提高。 信息采集：追溯性調(diào)查急診病歷與住院病歷中記錄的相關(guān)信息。 分為以下3個條款敘述 患者在45分鐘內(nèi)獲得神經(jīng)影像頭部CT診斷信息 分子：患者在45分鐘內(nèi)獲得神經(jīng)影像頭部CT診斷信息的例數(shù)。 分母：急性缺血性卒中／腦梗死患者到達醫(yī)院急診后住院的例數(shù)。 患者在45分鐘內(nèi)獲得臨床實驗室診斷信息 分子：患者在45分鐘內(nèi)獲得臨床實驗室診斷信息的例數(shù)。 分母：急性缺血性卒中／腦梗死患者到達醫(yī)院急診后住院的例數(shù)。 患者在45分鐘內(nèi)獲得心電圖診斷信息 分子：患者在45分鐘內(nèi)獲得心電圖診斷信息的例數(shù)。 分母：急性缺血性卒中／腦梗死患者到達醫(yī)院急診后住院的例數(shù)。 病例范圍以第一診斷收入住院，符合ICD10:I63缺血性腦卒中／腦梗死。 18歲以上的住院患者。 時間計算 查驗時間是以醫(yī)囑下達時間（時、分）至對應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)科室檢查報告單記錄的報告時間（時、分）來計算是否時間（45分鐘）達標。 時間段：醫(yī)囑下達時間獲得報告時間。 時間計算 （1）時間=獲得報告時間醫(yī)囑下達時間。 （2）時間=獲得報告時間急診時間。缺血性卒中／腦梗死質(zhì)量控制指標2 指標代碼：S2. 指標名稱：組織纖溶酶原激活劑（rtPA）／或尿激酶應(yīng)用的評估。 對象選擇：全部發(fā)病3小時內(nèi)的缺血性卒中／腦梗死的住院病例。 設(shè)置理由 衛(wèi)生部2007你年《中國腦血管疾病防治指南》中提示：已有確切的證據(jù)表明，缺血性腦卒中發(fā)病3小時內(nèi)應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA）的靜脈溶栓療法，不僅顯著減少了患者死亡及嚴重殘疾的危險性，而且還大大的改善了生存者的生活質(zhì)量。 衛(wèi)生部2007《中國腦血管疾病防治指南》中建議 （1）、對經(jīng)過嚴格選擇的發(fā)病3小時內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無條件采用rtPA時，可用尿激酶代替。 （2）、發(fā)病3至6小時的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴格。 （3）、對發(fā)病6小時以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗和有條件的單位可以考慮進行動脈內(nèi)溶栓治療研究。 （4）、基底動脈血栓形成的溶栓治療時間窗和適應(yīng)證可