【正文】 一．發(fā)熱的機(jī)制與調(diào)節(jié)1. 什么是發(fā)熱：發(fā)熱是指體溫超過正常上限。人體正常體溫范圍隨測量部位不同而不同，腋溫36℃～37℃，℃～℃，℃～℃。正常人上午體溫較低，下午略高，24小時內(nèi)波動不超過1℃。女性在月經(jīng)周期中、排卵后體溫較高。發(fā)熱可以增強(qiáng)機(jī)體吞噬細(xì)胞的活動及肝臟的解毒功能。但嚴(yán)重發(fā)熱可對器官和組織造成嚴(yán)重的損害，可引起脫水和電解質(zhì)紊亂，可因心率快而誘發(fā)或加重心力衰竭，體溫在42℃以上可使一些酶的活力喪失，使大腦皮層產(chǎn)生不可逆的損害，最后導(dǎo)致昏迷，直至死亡。：引起發(fā)熱的原因很多，根據(jù)致病原因不同可分為兩類： （一）感染性疾病： 在發(fā)熱待查中占首位，包括常見的各種病原體引起的傳染病、全身性或局灶性感染。以細(xì)菌引起的感染性發(fā)熱最常見，其次為病毒等。 （二）非感染性疾病:血液病與惡性腫瘤: 如白血病、惡性組織細(xì)胞病、惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、原發(fā)性肝細(xì)胞癌等。 變態(tài)反應(yīng)疾病: 如藥物熱、風(fēng)濕熱?！　? 結(jié)締組織病: 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SIE）皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、混合性結(jié)締組織?。∕CTD等?！　? 其他: 如甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺危象。嚴(yán)重失水或出血、熱射病、中暑、骨折、大面積燒傷、腦出血、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死等。: 發(fā)熱的基本機(jī)制: 傳染性發(fā)熱、炎癥性發(fā)熱、變態(tài)反應(yīng)性發(fā)熱等，其共同的致熱物質(zhì)都是內(nèi)生致熱原，或是外致熱原激活了產(chǎn)致熱原細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)生致熱原。發(fā)熱機(jī)制的中心環(huán)節(jié)是體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)定點(diǎn)的上移。第一是信息傳遞，激活物作用于產(chǎn)致熱原細(xì)胞，使后者產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原，內(nèi)生致熱原經(jīng)血流傳遞到視前區(qū)前下丘腦；第二是中樞調(diào)節(jié)，即內(nèi)生致熱原以某種方式改變下丘腦溫敏神經(jīng)元的化學(xué)環(huán)境，使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移，于是正常血液溫度變?yōu)槔浯碳?，體溫中樞發(fā)出沖動，引起調(diào)溫效應(yīng)器的反應(yīng)；第三是效應(yīng)部分，一方面通過運(yùn)動神經(jīng)引起骨路肌緊張度增高或寒戰(zhàn)，使產(chǎn)熱增加，另一方面，經(jīng)交感神經(jīng)系統(tǒng)引起皮膚血管收縮，使散熱減少，于是產(chǎn)熱大于散熱，體溫升至與調(diào)定點(diǎn)相適應(yīng)的水平。發(fā)熱的主要機(jī)制為：外致熱原（細(xì)菌外毒素、內(nèi)毒素等）和某些體內(nèi)產(chǎn)物（抗原抗體復(fù)合物、某些類固醇、尿酸結(jié)晶等）等發(fā)熱激活物作用于機(jī)體免疫系統(tǒng)的一些細(xì)胞，如單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等，產(chǎn)生內(nèi)生性致熱原，主要是一些炎性細(xì)胞因子，包括IL腫瘤壞死因子（TNF）、干擾素（IFN）等。這些內(nèi)生性致熱原作用于下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)升高。然后機(jī)體出現(xiàn)骨骼肌收縮、寒戰(zhàn)，產(chǎn)熱增加，同時皮膚血管收縮，散熱減少，出現(xiàn)發(fā)熱。：　（一）體溫調(diào)節(jié)中樞　　目前一般認(rèn)為體溫調(diào)節(jié)中樞位于POAH，該區(qū)含有溫度敏感神經(jīng)元，對來自外周和深部溫度信息起整合作用。損傷該區(qū)可導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)障礙。而另外一些部位，如中杏仁核（medialamydaloidnucleus，MAN）、腹中膈（ventralseptalarea，VSA）和弓狀核則對發(fā)熱時的體溫產(chǎn)生負(fù)向影響。刺激這些部位可使體溫上升超過正常難以逾越的熱限。因此，目前傾向于認(rèn)為，發(fā)熱時的體溫調(diào)節(jié)涉及到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多個部位。李楚杰等在此基礎(chǔ)上提出了發(fā)熱體溫正負(fù)調(diào)節(jié)學(xué)說，認(rèn)為發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞可能有兩部分組成，一個是正調(diào)節(jié)中樞，主要包括POAH等，另一個是負(fù)調(diào)節(jié)中樞，主要包括VSA、MAN等。當(dāng)外周致熱信號通過這些途徑傳入中樞后，啟動體溫正負(fù)調(diào)節(jié)機(jī)制，一方面通過正調(diào)節(jié)介質(zhì)使體溫上升，另一方面通過負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)限制體溫升高。正負(fù)調(diào)節(jié)相互作用的結(jié)果決定調(diào)定點(diǎn)上移的水平及發(fā)熱的幅度和時程。因此，發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞是由正、負(fù)調(diào)節(jié)中樞構(gòu)成的復(fù)雜的功能系統(tǒng)。傳統(tǒng)上把發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞局限于POAH的觀點(diǎn)應(yīng)予修正?！　。ǘ┲聼嵝盘杺魅胫袠械耐緩健　　Ｑ芯恐杏^察到，在血腦屏障的毛細(xì)血管床部位分別存在有ILILTNF的可飽和轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，推測其可將相應(yīng)的EP特異性地轉(zhuǎn)運(yùn)入腦。另外，作為細(xì)胞因子的EP也可能從脈絡(luò)叢部位滲入或者易化擴(kuò)散入腦，需待進(jìn)一步證實(shí)?！　。╫rganumvasculosumlaminaeterminalis，OVLT）位于視上隱窩上方，緊靠POAH，是血腦屏障的薄弱部位。該處存在有孔毛細(xì)血管，對大分子物質(zhì)有較高的通透性。EP可能由此入腦。但也有人認(rèn)為，EP并不直接進(jìn)入腦內(nèi)，而是被分布在此處的相關(guān)細(xì)胞（巨噬細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等）膜受體識別結(jié)合，產(chǎn)生新的信息（發(fā)熱介質(zhì)等），將致熱原的信息傳入POAH.　　，細(xì)胞因子可刺激肝巨噬細(xì)胞周圍的迷走神經(jīng)將信息傳入中樞，切除膈下迷走神經(jīng)（或切斷迷走神經(jīng)肝支）后腹腔注射IL1，或靜脈注射LPS不再引起發(fā)熱。因?yàn)楦蚊宰呱窠?jīng)節(jié)旁神經(jīng)上有IL1受體，肝臟kupffer細(xì)胞又是產(chǎn)生這類因子的主要細(xì)胞。因此，是否存在肝臟產(chǎn)生的化學(xué)信號激活迷走神經(jīng)從而將發(fā)熱信號傳入中樞的機(jī)制，有待進(jìn)一步研究。　?。ㄈ┌l(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)　　大量的研究證明：EP無論以何種方式入腦，但它們?nèi)匀徊皇且鹫{(diào)定點(diǎn)上升的最終物質(zhì)，EP可能是首先作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，引起發(fā)熱中樞介質(zhì)的釋放，繼而引起調(diào)定點(diǎn)的改變。發(fā)熱中樞介質(zhì)可分為兩類：正調(diào)節(jié)介質(zhì)和負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)?！　　　。?）前列腺素E（prostaglandinE，PGE）實(shí)驗(yàn)中將PGE注入貓、鼠、兔等動物腦室內(nèi)引起明顯的發(fā)熱反應(yīng)，體溫升高的潛伏期比EP短，同時還伴有代謝率的改變，其致熱敏感點(diǎn)在POAH；EP誘導(dǎo)的發(fā)熱期間，動物CSF中PGE水平也明顯升高。PGE合成抑制劑如阿司匹林、布洛芬等都具有解熱作用，并且在降低體溫的同時，也降低了CSF中PGE濃度。在體外實(shí)驗(yàn)中，ET和EP都能刺激下丘腦組織合成和釋放PGE.　?。?）Na+/Ca2+比值實(shí)驗(yàn)顯示，給多種動物腦室內(nèi)灌注Na+使體溫很快升高，灌注Ca2+則使體溫很快下降；降鈣劑（EGTA）腦室內(nèi)灌注也引起體溫升高。在用標(biāo)記的Na+和Ca2+灌注貓腦室的研究中還發(fā)現(xiàn)，在致熱原性發(fā)熱期間，Ca2+流向CSF，而Na+則被保持在腦組織中。這些研究資料表明：Na+/Ca2+比值改變在發(fā)熱機(jī)制中可能擔(dān)負(fù)著重要中介作用，EP可能先引起體溫中樞內(nèi)Na+/Ca2+比值的升高，再通過其它環(huán)節(jié)促使調(diào)定點(diǎn)上移?！　。?）環(huán)磷酸腺苷（cAMP）目前已有越來越多的事實(shí)支持cAMP作為重要的發(fā)熱介質(zhì)：①外源性cAMP（二丁酰cAMP，DbcAMP）注入貓、兔、鼠等動物腦室內(nèi)迅速引起發(fā)熱，潛伏期明顯短于EP性發(fā)熱。②DbcAMP的中樞致熱作用可被磷酸二酯酶抑制劑（減少cAMP分解）ZK62711和茶堿所增強(qiáng)，或被磷酸二酯酶激活劑（加速cAMP分解）尼克酸減弱。腺苷酸環(huán)化酶抑制劑（抑制cAMP生成）蘇林金氏桿菌外毒素（exotoxinofBacillusThuringiensis）對外源性cAMP引起的發(fā)熱沒有影響，但能減弱致熱原和PGE引起的發(fā)熱。③在ET、