【正文】 肺系病證 第五節(jié) 肺癰 【 概說 】 概念 肺癰是指肺葉生瘡，形成癰瘍，以發(fā)熱，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭膿血濁痰為特征的病癥。屬內(nèi)癰之一 。 這里明確指出： “ 癰 ” 發(fā)生的部位在肺，那么它的這些癥狀也是圍繞 “ 肺 ” 和 “ 癰 ” 的病變而表現(xiàn)出來的。但是，咯吐腥臭膿血濁痰為肺癰所特有癥狀。 首先談一下中醫(yī)對(duì) “ 癰 ” 的認(rèn)識(shí)。 凡腫瘍表現(xiàn)為紅腫高起，灼熱疼痛，周圍界限清楚，在未成膿之前無瘡頭而易消散。已成膿易破潰，潰后膿液稠粘，瘡口易收斂者。都稱為 “ 癰 ” 。 “ 癰 ” 又有 “ 外癰 ” 和 “ 內(nèi)癰 ” 之分。 外癰 —— 多發(fā)于軀干、四肢等體表部位，如頸癰、腋癰、乳癰等。 內(nèi)癰 —— 多發(fā)于臟腑，如肺癰、腸癰、肝癰等。今天我們討論的肺癰屬于內(nèi)癰。 《 釋名 》 癰， “ 癰也，氣壅否結(jié)裹而潰也 ”《 說文 》 ：癰， “ 腫也 “ 。尤在涇 《 金匱要略心典 〃 肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治 》 ： “ 癰者壅也，如土之壅而不通，為熱聚而肺潰也。 ” 肺葉生瘡： 《 醫(yī)門法律 〃 肺痿肺癰門 》 ：“ 衛(wèi)中之風(fēng)，得榮中之熱，留戀固結(jié)于肺葉之間，乃致血為凝滯，以漸結(jié)為癰膿。 ” ? 二、沿革 ? (一 )漢 〃 張仲景首創(chuàng)“肺癰”病名，用桔梗湯治療。 張仲景所著 《 金匱要略 〃 肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治 》 篇對(duì)本病論述甚為精要，認(rèn)為病因是：“風(fēng)中于衛(wèi)，呼氣不入，熱過于營(yíng)，吸而不出，風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈 …… 熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿”，提示病起于風(fēng)熱傷肺，成癰化膿， 發(fā)病機(jī)理在于熱壅血瘀。臨床表現(xiàn)，“咳而胸滿，振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥”。 未成膿時(shí)治以瀉肺去壅，用葶藶大棗瀉肺湯；已成膿者，治以排膿解毒，用桔梗湯。 并提出：“始萌可救，膿成則死”的預(yù)后判斷，強(qiáng)調(diào)早期診治的重要性。 ? (二 )漢代以后，對(duì)肺癰的認(rèn)識(shí)續(xù)有發(fā)展。 隋 《 諸病源候論 〃 肺癰候 》 說：“肺癰者 …… 寒乘虛傷肺，寒搏于血，蘊(yùn)結(jié)成癰，熱又加之，積熱不散，血敗為膿”， 認(rèn)為風(fēng)寒傷肺化熱亦可成癰，并強(qiáng)調(diào)正虛是本病的重要內(nèi)因。 唐 《 備急千金要方 》 創(chuàng)用葦莖湯以清熱排膿、活血消癰，成為后世治療本病之要方。 《 外臺(tái)秘要 》 列肺癰方凡九首，寓有清熱解毒、活血消癰、瀉肺排膿、益氣托毒、補(bǔ)肺養(yǎng)陰諸法，其中如桔梗白散峻逐排膿，用之得當(dāng)確有效驗(yàn)。 ? (三 )迄至明清，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)更趨深入、全面。 明 《 醫(yī)學(xué)綱目 〃 卷十九 》 有“肺癰者，由食啖辛熱炙煿傷肺所致。”的記載，認(rèn)為飲食不節(jié)為病因之一。 李梃 《 醫(yī)學(xué)入門 〃 卷五 》 載驗(yàn)痰之法，如“咳唾膿血腥臭，臵之水中則沉”為肺癰，對(duì)診斷本病頗有幫助。 病機(jī)演變分階段論治見于 《 外科正宗 〃 肺癰論 》 ，初起“宜解散風(fēng)邪”，繼則“降火抑陰”，而后“平肺排膿”，終用“補(bǔ)肺健脾，”對(duì)后世分期論治影響甚大。在預(yù)后順逆的判斷方面，論述亦精，認(rèn)為凡“呼吸調(diào)勻者順”、“形色鮮明，語聲清朗者吉”、“飲食知味者順”，而“已成咯吐膿痰，氣味腥臭，黃痰如膠粘固，唇反終亡?？┩略偌姘籽?(白血（最早見于 《 素問 〃 至真要大論 》 ：王冰謂：“咳出淺紅色血，似肉似肺”），氣急多煩，指甲紫而帶彎，終歸冥路，手掌反如枯樹，面艷顴紅，咽痛，音如鴨聲，鼻掀終死?！? 《 景岳全書 》 載如金解毒散，倡用“降火解毒”之劑，于熱甚成癰時(shí)用之甚為合拍。 《 本草經(jīng)疏 〃 卷二 〃 肺實(shí) 》 有治療六忌、八宜，曰：“忌斂澀、補(bǔ)氣、升、燥、熱、咸”，“宜清熱、消痰、降火、解毒、散結(jié)、甘寒、苦寒、辛寒”，臨床上應(yīng)用可資為法。 ? 清代醫(yī)家，亦多有見地。 《 醫(yī)門法律 〃 肺痿肺癰門 》 認(rèn)為肺癰由“五臟蘊(yùn)崇之火，與胃中停蓄之熱，上乘于肺”，認(rèn)識(shí)到他臟及肺的發(fā)病機(jī)理。治療上主張以“清肺熱，救肺氣”為要著。 《 張氏醫(yī)通 〃 肺癰 》 強(qiáng)調(diào)“肺癰危證，乘初起時(shí)，極力攻之，庶可救療。” 《 柳選四家醫(yī)案 〃 環(huán)溪草堂醫(yī)案 》 論治本?。骸俺跤檬桊錾⑿盀a熱 …… 繼用通絡(luò)托膿 …… 再用排膿瀉熱解毒 …… 終用清養(yǎng)補(bǔ)肺，”切合臨床實(shí)際。 (一 )解放以后，中醫(yī)藥治療肺癰取得了新經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)主張按病和演變分期論治，在有效古方的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)清熱解毒消癰之力 ，研求專方專藥，使療效有所提高。 ? 三，討論范圍 ? 本節(jié)主要是討論因熱毒之邪蘊(yùn)肺，而致血敗肉腐形成癰瘍的病變。 ? 據(jù)其病理演變及臨床表現(xiàn)，與西醫(yī)學(xué)所稱肺膿腫基本相同，他如化膿性肺炎、肺壞疽及支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、肺結(jié)核空洞等伴化膿性感染而表現(xiàn)肺癰癥狀者，亦可參考本節(jié)內(nèi)容辨證論治。 ? 【 病因病機(jī) 】 ? 病因 ? (一 )感受風(fēng)熱 ? 風(fēng)熱病邪，自口鼻或皮毛侵犯于肺，或風(fēng)寒襲肺，蘊(yùn)結(jié)不解，郁而化熱，肺受邪熱薰灼所致，如 《 類證治裁 〃 肺痿肺癰 》 ：“肺癰者，咽干吐膿，因風(fēng)熱克肺，蘊(yùn)毒成癰”。 《 張氏醫(yī)通 〃 肺癰 》 ：“肺癰者，由感受風(fēng)寒，未經(jīng)發(fā)越，停留胸中，蘊(yùn)發(fā)為熱。 西醫(yī)學(xué)所稱吸入性肺膿腫多屬此類因素 。 ? (二 )痰熱素盛 ? 因飲食不節(jié)或宿痰而致痰熱蘊(yùn)結(jié)，蒸灼于肺，形成癰瘍。 ? 平素嗜酒太過或恣食辛辣煎炸炙煿厚味，釀濕蒸痰化熱，薰灼于肺。 《 醫(yī)學(xué)綱目 〃 卷十九 》 即指出 :“ 肺癰者，由食啖辛熱炙煿 ,或酣飲熱酒，燥熱傷肺所致，治之宜早?！? ? 肺臟宿有痰熱，或他臟痰濁瘀熱蘊(yùn)結(jié)日久，上干于肺，如 《 張氏醫(yī)通 〃 肺癰 》 說：“或夾濕熱痰涎垢膩，蒸淫肺竅，皆能致此”。 《 醫(yī)門法律 〃 肺痿肺癰門 》 明確指出：“肺癰由五臟蘊(yùn)崇之火，與胃中停蓄之熱，上乘于肺，肺受火熱薰灼，即血為之凝，血凝即痰為之裹，遂成小癰?！? ? 西醫(yī)學(xué)所稱繼發(fā)性、血源性肺膿腫多屬此類因素。 風(fēng)熱 外因 郁而化熱 邪熱壅肺 風(fēng)寒 嗜酒過度，過食辛辣厚味 內(nèi)因 肺經(jīng)痰熱素盛 肺有宿痰（咳喘） ? （三）內(nèi)外因的相互關(guān)系 ? 內(nèi)外合邪， 如宿有痰熱蘊(yùn)肺，復(fù)加外邪侵襲，內(nèi)外合邪，則更易引發(fā)本病，正如 《 醫(yī)宗金鑒 〃 外科心法要訣 〃 肺癰 》 所說：“此癥系肺臟蘊(yùn)熱，復(fù)傷風(fēng)邪，郁而成癰?！? ? 正虛邪乘： 如疲勞過度，肺衛(wèi)薄弱，衛(wèi)外不固，則外邪乘虛內(nèi)侵；或內(nèi)伏之痰熱郁蒸致病，成癰化膿。如 《 壽世保元 〃