【正文】 美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）肺癌診治指南ACCP肺癌診斷和治療指南(第二版)解讀 宋勇 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、南京大學醫(yī)學院臨床學院肺癌中心 肺癌是目前最常見的癌癥，也是最常見的死亡原因。認識到肺癌在人群中重要性和隨著循證醫(yī)學作為疾病診斷和治療的基礎(chǔ)的興起，2000年美國胸科醫(yī)師學會（ACCP），通過其健康和科學政策委員會，委托起草以循證為基礎(chǔ)的肺癌診斷和治療指南。目的是要協(xié)助醫(yī)師在當時既有的知識和能力情況下實現(xiàn)最好的治療目標。2003年1月指南在《chest》雜志以副刊形式發(fā)表。隨著肺癌診斷和治療的探索步伐的加快，ACCP委托擬草了第二版指南。這部指南是近100名志愿者和ACCP成員共同努力的結(jié)果。指南在第一版的基礎(chǔ)上，增加了一些新章節(jié)，如“肺癌的外科病理診斷”、“細支氣管肺泡癌”、“肺癌的輔助治療和個體化腫瘤學”等。許多章節(jié)都進行了廣泛的修訂，以涵蓋最新知識。例如，肺癌篩查、肺部結(jié)節(jié)病變的處理：什么時候才演變成肺癌？、氣管上皮內(nèi)新生物/早期中央型肺癌、姑息性治療、生活質(zhì)量評估以及肺癌病人臨終關(guān)懷等，所有的章節(jié)都參考自2002年以來出版相關(guān)文獻資料。指南推薦的建議，均標注循證醫(yī)學證據(jù)等級，以供臨床醫(yī)師及相關(guān)專業(yè)人員參考。南京軍區(qū)總醫(yī)院肺癌診治中心宋勇一、肺癌的診斷肺癌的早期診斷是改善預后至關(guān)重要的措施，近年來備受關(guān)注。由于大多數(shù)因癥狀而就診的肺癌患者診斷明確時已屬晚期，已失去手術(shù)治療的機會。因此，試圖通過篩查來發(fā)現(xiàn)早期肺癌患者，以提高早期肺癌的診斷率。但尚無明確的循證醫(yī)學證據(jù)表明任何一種篩查方法可提高早期肺癌的診斷率。因此：（1）不推薦低劑量CT（LDCT）作為肺癌的早期篩查，除非有大規(guī)模臨床試驗證據(jù)（2C）。LDCT是目前被認為最有效的肺癌篩查技術(shù)，但是幾個臨床研究均提示沒有充分的證據(jù)認為LDCT可降低肺癌的死亡率?？紤]到性價比，LDCT篩查可能對一些“高?！比巳河袃r值。目前至少有2個隨機臨床試驗正在進行，預計在不遠的將來這些研究結(jié)果會更新我們現(xiàn)有的知識和得出更有價值的結(jié)論來指導臨床實踐。（2）不推薦連續(xù)性胸片檢查肺癌的早期篩查（1A）。由于胸片（CXR）在分辨率和確定部位等方面明顯不如LDCT，早先的幾項研究明確提示CXR不能作為肺癌的常規(guī)篩查方法。(3)不推薦單獨的或連續(xù)的痰細胞學檢查作為肺癌的早期篩查方法（1A）。要點：目前尚無明確的循證醫(yī)學證據(jù)表明任何一種篩查方法可提高早期肺癌的診斷率和降低病死率。需要設計更完善的臨床試驗和等待更進一步的循證醫(yī)學證據(jù)。肺癌的確診依賴于對原發(fā)病變和轉(zhuǎn)移性病灶的細胞學和組織學檢查。肺癌的病理診斷和臨床以及影像學改變提供正確分期、治療和預后判斷的信息。恰當?shù)脑\斷技術(shù)可提高診斷準確性。主要推薦意見如下：（1）對肺癌進行病理診斷時，推薦報告其組織學類型，腫瘤大小和部位、腫瘤分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸膜受累的范圍、外科切除邊緣情況以及每站淋巴結(jié)的狀態(tài)和定位（1B）。（2）對于無癥狀或腫瘤史的危險人群來說，不推薦使用單純的或連續(xù)的痰細胞系檢查來篩查肺癌，對于臨床沒有益處（1A）。 痰細胞學檢查由于方便、廉價和無創(chuàng)而被廣泛用于肺癌的初始診斷。但并非所有的肺癌都可通過痰細胞學檢查獲得診斷。在所有報道的臨床篩查試驗中，痰細胞學的陽性率不足20%。（3）對于胸膜腫瘤，當無法區(qū)分胸膜腺癌還是惡性胸膜間皮瘤，推薦使用組織化學和免疫組織化學分析來增加診斷的準確性，如果是更復雜的病例可以使用另外的研究比如超微組織學分析（1B）。惡性胸膜間皮瘤和胸膜腺癌因為臨床表現(xiàn)和影像學的相似性在臨床上常常難以鑒別，病理學鑒別診斷常常也有一定困難，免疫組化胸膜腺癌（CEA和EMA陽性，而Calretinin陰性）、胸膜間皮瘤（EMA、Calretinin陽性，而CEA陰性）。盡管這樣仍然有一部分病例無法明確診斷，最終只能依靠超微病理檢查進行鑒別診斷。（4）對于肺部實質(zhì)性的腫瘤，當無法區(qū)分小細胞肺癌還是非小細胞肺癌時，推薦使用免疫組織化學分析來增加診斷的準確性，如果是更復雜的病例可以使用另外的方法如超微病理分析（1B）。通常情況下病理學上診斷小細胞肺癌和非小細胞肺癌并不困難。但在部分病例，尤其是某些神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤與小細胞肺癌鑒別診斷上有一定難度，這時需要進行超微結(jié)構(gòu)分析以幫助明確診斷。（5）對于腺體來源的腫瘤，推薦區(qū)分單純的細支氣管肺泡癌（BAC）還是伴有BAC組織的腺癌（1C）。由于腺癌和BAC的臨床過程、生物學特征和預后有較大差異，因此將兩者區(qū)分開來有助于對不同的病例選擇恰當?shù)闹委煼桨敢约皩︻A后進行準確的分析。（6）對于區(qū)別肺癌原發(fā)性腫瘤還是轉(zhuǎn)移性腫瘤，推薦免疫組化的方法來提高診斷準確性（1C）。（7）對于曾經(jīng)有病理學特征及臨床分期評估的肺癌患者，病理學和分子標志物的評估對于記錄的調(diào)查是合適的，但是并不推薦用于常規(guī)的臨床治療（1C）；（8）對于曾經(jīng)有病理學特征及臨床分期評估的肺癌患者，判斷其是否有隱匿病灶或微轉(zhuǎn)移，不推薦使用進一步的病理學或分子生物學技術(shù)檢查，同時這種檢查也沒有任何臨床益處（1C）。要點：肺癌的外科病理學診斷強調(diào)對外科切緣和各站淋巴結(jié)的了解；對于無癥狀或腫瘤史的危險人群，不推薦使用單純的或連續(xù)的痰細胞系檢查來篩查肺癌；充分肯定免疫組化在鑒別診斷（腺癌和胸膜間皮瘤、SCLC和NSCLC、原發(fā)肺癌和轉(zhuǎn)移癌等）中的價值，同時強調(diào)區(qū)分單純BAC和伴有BAC組織的腺癌的臨床意義。肺部結(jié)節(jié)性病變的診斷在臨床上常常是十分困難的，第二版指南予以重點關(guān)注并提出以下詳細建議：首先對于每一個孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）患者，推薦臨床醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗或有效的方式做檢查前的關(guān)于惡性可能性的評估（1C）；（2）對于每一個胸部影像學上表現(xiàn)明顯的孤立性肺結(jié)節(jié)患者，推薦復習回顧患者以前的胸部和其他的影像學資料（1C）；（3）對于影像學表現(xiàn)明顯增大的肺部孤立性結(jié)節(jié)的患者，除非特殊的禁忌癥推薦使用組織學診斷方法（1C）；（4）影像學表現(xiàn)肺部孤立性結(jié)節(jié)穩(wěn)定在2年以上的患者，除非胸部CT表現(xiàn)出毛玻璃樣陰影(GGO),不建議做進一步的診斷性評估，但是對于GGO的病人可考慮每年一次的長期隨訪（2C）；（5）對于鈣化的有清晰的良性特征的孤立性的肺部結(jié)節(jié)，不推薦進一步的診斷學的檢查（1C）；（6）對于胸部影像學可見的性質(zhì)不定的SPN，推薦CT檢查，特別是病灶處的薄層掃描（1C）；（7）對于胸部CT可見的性質(zhì)不定的SPN，推薦復習對照患者以前的胸部影像學資料（1C）；（8）對于腎功能正常的胸部影像學可見的性質(zhì)不定的SPN，推薦使用增強CT掃描（1C）；（9）對于中度惡性可能性（5%60%）的及測量直徑為810mm的性質(zhì)不定的SPN，推薦使用FDGPET掃描來判定結(jié)節(jié)的性質(zhì)（1B）；（10）對于有高度惡性可能性的（60%）及直徑為810mm的性質(zhì)不定的SPN，不推薦使用FDGPET掃描來判定結(jié)節(jié)的性質(zhì)（2C）。(11)對于每一個SPN，推薦臨床醫(yī)師討論選擇處理策略的利弊，結(jié)合病人的客觀情況（1C）。(12)對于測量直徑至少為810mm的性質(zhì)不定的SPN，在下列情況下，連續(xù)的CT掃描合適的:A 當惡性的可能性低于5%；B 惡性的可能性較低（低于30%40%）以及FDGPET結(jié)果陰性或者動態(tài)的增強CT值增高不超過15單位。C 針吸活檢陰性而且FDGPET結(jié)果陰性。D 病人充分告知后選擇非侵襲性檢查手段（2C）。 （13） 對于測量直徑至少為810mm的性質(zhì)不定的且在臨床觀察期的SPN患者，建議至少在第3，6，12，和24月行CT檢查（2C）；（14）對于測量直徑至少為810mm的性質(zhì)不定的SPN患者，當臨床證據(jù)和影像學檢查結(jié)果相矛盾時，比如臨床推斷惡性可能性很高而FDGPET結(jié)果陰性或當需要接受治療的良性診斷結(jié)果被懷疑時以及患者在手術(shù)前期望明確診斷時，推薦行經(jīng)胸壁針吸活檢（TTNA）或氣管鏡檢查。特別是在有很高外科手術(shù)并發(fā)癥的,建議對于外周型的病灶除非穿刺禁忌癥或病灶部位無法穿刺，可首選經(jīng)胸壁針吸活檢。當出現(xiàn)空氣支氣管征時可行氣管鏡檢查（2C）。(15)對于測量直徑至少為810mm的性質(zhì)不定的SPN患者，當臨床惡性可能性為中高度時（大于60%）、FDGPET檢查結(jié)果為陽性時以及患者期望明確診斷時可考慮行外科手術(shù)診斷（1C）。(16)對于選擇手術(shù)治療性質(zhì)不定的外周型SPN患者，我們推薦胸腔鏡行楔形切除術(shù)(1C）。(17)對于能夠選擇外科手術(shù)的且不易接受胸腔鏡，氣管鏡或經(jīng)胸廓針吸術(shù)的性質(zhì)不定的SPN患者，推薦行診斷性的外科開胸手術(shù)（1C）。對于胸部結(jié)節(jié)性病變建議采用以下處理方法：（18）對于經(jīng)過胸腔鏡楔形切除快速冰凍切片提示為癌的SPN患者，推薦在相同的麻醉條件下行系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)切除（1C）；（19）對于可能需要肺葉切除的SPN患者，推薦通過肺楔形切除/肺段切除（縱隔淋巴結(jié)的清掃并留樣）達到明確的治療（1B）；（20）對于沒有手術(shù)指證而又要求治療的SPN患者，除非有組織活檢禁忌癥，應推薦通過組織活檢來明確肺癌的診斷（1C）；（21）對于沒有手術(shù)指證然而又要求治療的惡性SPN患者，推薦外照射放療或參加立體定向放射治療或射頻切除等臨床試驗（2C）；（22）對于沒有肺癌危險因素的可手術(shù)切除的亞厘米肺結(jié)節(jié)，隨訪的頻率和時間（低劑量CT）取決于結(jié)節(jié)的大?。篈 測量結(jié)節(jié)直徑小于4mm的肺結(jié)節(jié)不必隨訪，但是要充分告知患者風險及隨訪的益處。B 測量結(jié)節(jié)直徑為46mm的肺結(jié)節(jié)在12月時重新評估，而不必長期隨訪除非病灶增大。C 測量結(jié)節(jié)直徑為68mm的肺結(jié)節(jié)在68個月隨訪，然后再次在1824月時隨訪除非病灶增大（2C）。(23) 對于有一個或一個以上肺癌危險因素的可手術(shù)切除的亞厘米肺結(jié)節(jié)，隨訪的頻率和時間（低劑量CT）取決于結(jié)節(jié)的大小:A 測量結(jié)節(jié)直徑小于4mm的肺結(jié)節(jié)在12個月時重新評估，而不必長期隨訪除非病灶增大。B 測量結(jié)節(jié)直徑為46mm的肺結(jié)節(jié)在68個月隨訪，然后再次在1824月時隨訪除非病灶增大。C 測量結(jié)節(jié)直徑為68mm的肺結(jié)節(jié)應在124月時隨訪，除非病灶增大（2C）。(24)對于在隨訪期間病灶有明確增大的可手術(shù)切除的亞厘米肺結(jié)節(jié)，推薦行外科切除，經(jīng)胸壁針吸活檢或氣管鏡檢查以獲得明確的組織學診斷（1C）。(25)對于不愿意徹底治療的亞厘米結(jié)節(jié)的患者，推薦行有期限的（12個月內(nèi)）隨訪或癥狀進展時隨訪結(jié)束（1C）。(26)對于期望徹底治療的明確的SPN和一個或更多的額外的小結(jié)節(jié)的患者，推薦對每一個結(jié)節(jié)進行獨立的評估，如有必要，不應該放棄對其徹底的治療除非有明確的組織學轉(zhuǎn)移的證據(jù)（1C）。(27)對于有孤立性肺轉(zhuǎn)移的可手術(shù)的患者，只要沒有肺外轉(zhuǎn)移同時沒有其他更好的治療措施時，推薦行肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)（1C）。(28)對于那些診斷為SCLC的可行手術(shù)的SPN患者，推薦手術(shù)切除后行術(shù)后輔助化療（1C）。(29)對于在手術(shù)過程中診斷為SCLC的SPN患者，只要沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)同時患者能夠耐受手術(shù)，推薦在相同的麻醉狀態(tài)下行手術(shù)切除（含有系統(tǒng)的縱隔淋巴結(jié)清掃及留樣），行術(shù)后輔助化療(1C） 要點：對于孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）患者指南作了詳盡的分析并提出具體的意見，推薦復習對照患者以前的胸部影像學資料，對不同影像學表現(xiàn)的病變采用不同的隨訪和診斷方法。對于胸部結(jié)節(jié)性病變的處理，指南具體規(guī)定了隨訪期限以及相應的處理方法和措施，對于手術(shù)明確診斷的患者提出進一步擴大手術(shù)和術(shù)后治療的意見。臨床上懷疑肺癌的患者常常表現(xiàn)為胸部影像學異常或全身及局部癥狀。肺癌的診斷方法取決于肺癌的類型，原發(fā)腫瘤的大小、部位，是否轉(zhuǎn)移以及患者的臨床狀態(tài)等。指南對幾種常用的診斷法方法進行循證評價，并提出以下建議：（1）對于影像學和臨床證據(jù)懷疑SCLC的患者，推薦通過早期的方法（痰液檢查，胸腔穿刺，細針抽吸，氣管鏡檢查如TBNA和EBUSNA,EUSNA）作出診斷（1C）；（2）對于有胸腔積液的懷疑為肺癌的患者，推薦行胸腔穿刺術(shù)明確胸腔積液的原因（1C）；（3）對于有胸腔積液的懷疑為肺癌的患者，假如胸液細胞學為陰性（至少兩次胸腔穿刺術(shù)后），只要明確胸液性質(zhì)對于臨床至關(guān)重要，可推薦胸腔鏡檢查作為下一步措施（1C） ；（4）對于懷疑為肺癌的有胸腔外孤立的可疑病灶的患者，推薦行細針抽吸或活檢以明確轉(zhuǎn)移病灶的組織學性質(zhì)（1C）；（5）對于懷疑為肺癌的有遠處多發(fā)轉(zhuǎn)移的可能病灶的患者，然而無法對轉(zhuǎn)移部位行組織學檢查，推薦通過最早期的方法（痰液檢查，氣管鏡檢查如TBNA和EBUSNA,EUSNA）對原發(fā)病灶作出診斷（1C）；（6）對于懷疑為肺癌的縱隔內(nèi)廣泛滲出的患者，推薦通過早期的及最安全的方法（氣管鏡檢查如TBNA和EBUSNA,EUSNA，TTNA 或縱隔鏡檢查）來對肺癌作出診斷（1C）；（7）對于表現(xiàn)出中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的懷疑肺癌的患者，不管有沒有轉(zhuǎn)移灶的影像學證據(jù)，行氣管鏡檢查或TTNA可能會產(chǎn)生較高的風險，推薦行痰液細胞學檢查。但是，痰液細胞學檢查的敏感性隨著肺癌病灶部位的不同而變化。如仍懷疑肺癌轉(zhuǎn)移，可行進一步檢查（1C）；（8）對于表現(xiàn)出中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的懷疑肺癌的患者，推薦行氣管鏡檢查明確診斷。然而，如果氣管鏡檢查結(jié)果為陰性同時仍然懷疑為肺癌轉(zhuǎn)移時，推薦行進一步檢查（1C）；（9）據(jù)專家經(jīng)驗，超聲探針的發(fā)明能夠提高周圍型小于20mm病灶的氣管鏡檢查的診斷率，可以在行TTNA前給患者介紹此種方法（2B）；（10）對于小于2cm的外周型病灶，在行進一步治療前需要組織學診斷，推薦行TTNA檢查。如果TTNA檢查結(jié)果為陰性時，可考慮進一步的檢查（1B）；（11）對于疑為肺癌的患者，通過細胞學（痰，TTNA或氣管鏡標本）檢查診斷的NS