定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員doc(已修改)
2025-07-30 02:17 本頁面
【正文】 定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員社會醫(yī)療保險知識培訓(xùn)考核復(fù)習(xí)題一、填空題我國的基本醫(yī)療保險制度具有廣泛性、共濟性、強制性的特點?；踞t(yī)療費用指符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的藥品和項目，簡稱基本費用。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位按本單位全部職工繳費工資總額8%的費率繳納；職工個人按本人繳費工資2%的費率繳納。統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員的住院基本醫(yī)療費用和部分慢性病、特殊病的門診專項醫(yī)療費用?；踞t(yī)療保險個人賬戶，是按照基本醫(yī)療保險制度建立的由參保人員個人支配的醫(yī)療終身賬戶。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院費用統(tǒng)籌基金起付標準為：二級醫(yī)療機構(gòu)600元，一級醫(yī)療機構(gòu)500元。癌癥患者市內(nèi)住院一年內(nèi)支付600元。轉(zhuǎn)市外醫(yī)院為1000元。大病醫(yī)療救助基金按照“互助共濟、分散風(fēng)險”的原則，由參加基本醫(yī)療保險的單位和參保人員共同繳費歸集。參加大病醫(yī)療救助并及時足額繳納大病醫(yī)療救助基金的參保人員，在補助范圍內(nèi)個人自付費用全年累計超過3000元的，超過部分給予補助。我市公務(wù)員補助經(jīng)費籌資標準暫按單位在職人員上年度工資總額的3%籌集。公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費用于補助個人醫(yī)療賬戶、基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)個人自付費用?；加幸?guī)定的特殊（大病）病種的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保居民，應(yīng)當(dāng)事先到市社會醫(yī)療保險管理處辦理登記、確認手續(xù)，方可享受相關(guān)待遇。1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市外特約醫(yī)院床位費限額為30元/天 ，市內(nèi)定點醫(yī)院床位費支付限額為23元/天，層流潔凈病房、層流病床床位費限額80元/ 天，重癥監(jiān)護病房、特殊防護病房床位費費限40元/天。1我市工傷保險參保范圍包括本市各類企業(yè)以及有雇工的個體工商戶的職工(雇工)、各類機關(guān)、事業(yè)單位、民間非營利組織的工作人員。1參保人員在本市范圍內(nèi)就醫(yī)，須持本人《醫(yī)療保險證》、《醫(yī)療保險病歷》、《醫(yī)療保險卡》到定點醫(yī)療機構(gòu)劃卡辦理門診掛號、住院登記和醫(yī)療費用結(jié)算。1患有門診特定項目疾病的參保人員，就診、購藥應(yīng)當(dāng)?shù)接虚T診特定項目結(jié)算權(quán)限的定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店。1參保人員因疾病診斷或治療需要，受本市技術(shù)和設(shè)備條件限制，經(jīng)院內(nèi)會診仍不能解決者，由本市定點二級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院（限專科疾?。┘皶r轉(zhuǎn)外市特約醫(yī)院就診就醫(yī)。1定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)尊重參保人員就醫(yī)知情權(quán)，在使用自費藥品或自費診療服務(wù)項目時，非緊急情況下應(yīng)事先征得本人或家屬同意。1參保人員使用《江蘇省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》外的藥品發(fā)生的費用，基本醫(yī)療保險和工傷保險基金均不予支付。1我市基本醫(yī)療保險診療服務(wù)項目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準，依照基本醫(yī)療保險支付標準和支付比例的不同，執(zhí)行分類管理，共分為甲、乙、丙三類。1門診特定項目診療和用藥范圍僅限于門診特定項目的門診治療，住院治療不受此診療項目和用藥范圍限制。實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，有利于促進醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費用過快增長，保障參保人員的醫(yī)療消費利益，保證醫(yī)療保險基金收支平衡。2對定點醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為，勞動保障部門視情節(jié)輕重，予以通報批評、限期整改、暫停定點結(jié)算、終止服務(wù)協(xié)議直至取消定點資格。2對醫(yī)療保險定點機構(gòu)，采取經(jīng)辦機構(gòu)檢查與定點機構(gòu)自查、日常檢查與年終檢查相結(jié)合的考核方法。2任何單位或者個人，均可對本市定點機構(gòu)和參保人員違反醫(yī)療保險規(guī)定、侵害參保人員利益的行為進行舉報。2我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診特定項目分三類，其中一類門診特定項目有糖尿病、慢性活動性病毒性肝炎（含肝硬化失代償期）、高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）[冠心?。ㄐ募」Ｈ螅?、腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期及后遺癥期]、長期慢性精神病、帕金森氏病、帕金森氏綜合癥、活動性肺結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎功能不全、股骨頭壞死、運動神經(jīng)元?。∥s癥）等。二、判斷題基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，是以所有用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費中，扣除劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人賬戶部分后剩余的部分為主組成的資金。（√）基本醫(yī)療保險個人賬戶資金，主要用于支付本人發(fā)生的基本醫(yī)療費用中非統(tǒng)籌基金支付的費用。（√）社會醫(yī)療保險費是按照國家或地方政府規(guī)定的統(tǒng)一費率征收，國家給予各種優(yōu)惠政策，使醫(yī)療保險基金保值和增值，從而保證醫(yī)療保險待遇的合理支付。（√）因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、蓄意違章、交通事故、醫(yī)療事故和違反法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形所發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。（√）我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員惡性腫瘤患者在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，一個統(tǒng)籌年度內(nèi)只支付一個600元的起付線。（√）參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)長期連續(xù)住院的，起付標準每60天計算一次。（）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員患大病重癥，在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險最高限額（80000元）以上180000元以內(nèi)的醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療服務(wù)范圍和支付規(guī)定的，可以享受大病救助。（√）我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定項目病種分為三類。（√）160
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