【正文】 第一篇：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理課件定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理課件第一節(jié)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦：醫(yī)保辦在院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院醫(yī)保管理小組領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保工作的日常事務(wù)，協(xié)調(diào)醫(yī)、保、患三方關(guān)系，及時(shí)傳達(dá)醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)文件和信息動(dòng)態(tài)，確保醫(yī)保制度的規(guī)范、順利的實(shí)施。分管領(lǐng)導(dǎo)： 主抓各項(xiàng)醫(yī)保政策在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的貫徹和落實(shí)，協(xié)調(diào)醫(yī)保辦和相關(guān)科室工作。主要領(lǐng)導(dǎo)：指導(dǎo)全面工作，在人、財(cái)、物上給予支持和幫助。第二節(jié) 就醫(yī)參保人員就醫(yī)時(shí)，要主動(dòng)出示社?？ǎ釉\醫(yī)生要查看是否人證相符，并按衛(wèi)生行政管理規(guī)定書寫《病歷手冊(cè)》，同時(shí)進(jìn)行醫(yī)療處臵。醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍和服務(wù)設(shè)施范圍(即“三個(gè)目錄”)。為參保人員使用藥品時(shí)要嚴(yán)格掌握藥品適應(yīng)癥、說(shuō)明書和用量，做到“急三慢七”。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員為參保人員使用“三個(gè)目錄”外的藥品或診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先征得參保人員同意。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行入出院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合住院條件的患者收住入院，嚴(yán)禁采取掛床住院、分解住院等方式套取醫(yī)?；?，并及時(shí)為符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理出院手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為發(fā)生外傷的參保人員辦理住院手續(xù)時(shí)，其首診醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)記錄其外傷原因、發(fā)生經(jīng)過(guò)、發(fā)生地點(diǎn)、初診醫(yī)院等信息，并經(jīng)患者簽字確認(rèn)后送院醫(yī)保辦審核，以確認(rèn)是否屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。市級(jí)統(tǒng)籌后，參保人員持本人社?？ㄔ诹彩腥蟹秶鷥?nèi)，任一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口辦理就醫(yī)結(jié)算或在定點(diǎn)藥房直接刷卡購(gòu)藥。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如遇計(jì)算機(jī)收費(fèi)系統(tǒng)發(fā)生故障，導(dǎo)致參保人員無(wú)法劃卡記帳時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好解釋和繼續(xù)治療工作，期間參保人員發(fā)生的診療費(fèi)用待系統(tǒng)恢復(fù)后再按規(guī)定辦理補(bǔ)記手續(xù)，任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得強(qiáng)迫參保人員用現(xiàn)金支付。市內(nèi)就醫(yī)參保人員患病時(shí)，應(yīng)在確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇就醫(yī)，也可持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出的處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。參保人員市內(nèi)門診看病，應(yīng)持本人醫(yī)療保險(xiǎn)證、歷、處方到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的診療和藥品費(fèi)用，可直接從個(gè)人帳戶中核減。個(gè)人帳戶不夠核減及未建個(gè)人帳戶的參保人員用現(xiàn)金支付。參保人員因病確需住院治療的，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開出的住院通知單和社?？?，到醫(yī)保窗口繳足住院押金，辦理住院手續(xù)。參保人員住院時(shí)應(yīng)服從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員安排，積極配合治療，未經(jīng)許可不得私自離院。參保人員住院期間發(fā)生的符合“三個(gè)目錄”內(nèi)的診療費(fèi)用，可劃卡記帳，其中有自付比例的項(xiàng)目，自付費(fèi)用直接從押金中扣減。參保人員出院時(shí)，應(yīng)對(duì)住院期間的消費(fèi)情況進(jìn)行確認(rèn)，并在住院費(fèi)用清單上簽字，將住院費(fèi)用的自付部分結(jié)清后即可出院。參保人員出院時(shí)只能帶與病情有關(guān)的繼續(xù)治療的口服藥品，藥量一般控制在3日（慢性病7日）量。轉(zhuǎn)外就醫(yī)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診流程：參保人員持社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(二級(jí)以上)申請(qǐng)市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診→所在醫(yī)院審批→參保地醫(yī)保中心批準(zhǔn)備案→辦理出院手續(xù)→轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療→出院持醫(yī)保有關(guān)報(bào)銷資料→參保地醫(yī)保中心辦理報(bào)銷手續(xù)。轉(zhuǎn)外就醫(yī)是指：（一）參保人員在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療期間，因疑難病癥經(jīng)多次檢查會(huì)診仍未能確診，需轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院診治的；（二）參保人員在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療期間，因病情嚴(yán)重而本院無(wú)條件（無(wú)設(shè)備或技術(shù)）進(jìn)行檢查治療需轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院診治的。符合上述轉(zhuǎn)外就醫(yī)條件的病人，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任提出轉(zhuǎn)院意見，填寫《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院申報(bào)表》，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核和分管院長(zhǎng)簽字、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、備案方可轉(zhuǎn)院。參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)，應(yīng)本著逐級(jí)轉(zhuǎn)診、就近治療的原則。外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)并向社會(huì)公布。轉(zhuǎn)出醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行“首院、首科、首診”負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院率與服務(wù)質(zhì)量考核保證金掛鉤。轉(zhuǎn)往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，其個(gè)人費(fèi)用分段自付比例與市內(nèi)同級(jí)醫(yī)院住院相同；轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，其個(gè)人費(fèi)用分段自付比例比市內(nèi)同級(jí)醫(yī)院住院增加10個(gè)百分點(diǎn)。特殊檢查與特殊治療參保人員住院期間做特殊治療、造影術(shù)等及使用特殊材料時(shí)→由所在醫(yī)院審批→參保地醫(yī)保中心審批→記帳結(jié)算。參保人員住院期間做特殊檢查（CT、MR、彩色心臟彩超）時(shí)→由所在醫(yī)院審批→記帳結(jié)算。參保人員在門診做限定的特檢特療時(shí)→由所在醫(yī)院審批→持醫(yī)保專用單據(jù)，檢查報(bào)告單→參保地醫(yī)保中心按規(guī)定報(bào)銷。特殊檢查和特殊治療是指按國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍規(guī)定的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目。參保人員因病情需要進(jìn)行特殊檢查的，須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管醫(yī)師填寫《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊檢查（治療）申報(bào)表》（下簡(jiǎn)稱“申報(bào)表”），并簽署意見后，由醫(yī)院醫(yī)保辦審核批準(zhǔn)；因病情需要進(jìn)行特殊治療的，除由醫(yī)院醫(yī)保辦審核外，需報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。遇有緊急情況搶救病人需做CT等特殊檢查的，先行檢查，但必須用個(gè)人帳戶結(jié)算卡劃卡結(jié)算，并在三天內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。參保人員住院期間，經(jīng)批準(zhǔn)進(jìn)行特殊檢查和特殊治療的費(fèi)用，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，其余費(fèi)用并入住院費(fèi)總額，由統(tǒng)籌基金和參保人員個(gè)人按“分段計(jì)算、累加支付”的辦法解決。參保人員需在門診做限定項(xiàng)目?jī)?nèi)的特殊檢查，經(jīng)履行報(bào)批手續(xù)后，其費(fèi)用在最高支付限額以內(nèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)70%，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)30%。參保人員可在門診進(jìn)行的特殊檢查項(xiàng)目限定如下：（一）心臟彩超（二）活動(dòng)平板心電圖（三）動(dòng)態(tài)心電圖（四）CT和ECT（五）核磁共振（六）經(jīng)顱彩色多普勒血管檢查（七）多聚酶反應(yīng)（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA檢測(cè)）參保人員需在門診做限定項(xiàng)目?jī)?nèi)的特殊治療，經(jīng)履行報(bào)批手續(xù)后，其費(fèi)用在最高支付限額以內(nèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)80%。參保人員可在門診進(jìn)行的特殊治療項(xiàng)目限定如下：（一）腹膜透析（二）體外震波碎石（三）高壓氧艙治療（四）門診放療（五）血液透析參保人員需在門診進(jìn)行的特殊檢查和治療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，待檢查、治療結(jié)束后憑“申報(bào)表”、報(bào)告單復(fù)印件、醫(yī)保專用發(fā)票及《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》等到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。參保人員因病情需要安裝人工器官（心臟起搏器、心臟瓣膜、人工晶體、人工喉、人工關(guān)節(jié)等）、組織器官移植、射頻消融及使用血管支架等體內(nèi)臵放材料，應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治科室負(fù)責(zé)人在“申報(bào)表”上簽署意見，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可安裝使用。其費(fèi)用分擔(dān)比例按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。安裝使用人工器官、體內(nèi)臵放材料等價(jià)格昂貴的一次性醫(yī)用材料的,其種類、價(jià)格、統(tǒng)籌最高支付限額及支付比例由人社部門向社會(huì)公布。因病情需要進(jìn)行組織器官移植時(shí)，組織器官源的費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。慢性病門診就醫(yī)慢性病是指允許進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付范圍的部分慢性病病種。慢性病病種的準(zhǔn)入和調(diào)整應(yīng)根據(jù)基金的承受能力，由統(tǒng)籌地人社部門征求醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病鑒定專家?guī)斐蓡T意見后確定，并向社會(huì)公布。慢性病門診實(shí)行“四定管理”即：定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（慢性病患者可自愿選擇兩家不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)），定用藥范圍和用藥劑量，定診療項(xiàng)目，定費(fèi)用限額。原選擇定點(diǎn)零售藥店的慢性病患者，待縣級(jí)公立醫(yī)院改革后，將取消在零售藥店購(gòu)藥。參保人員患有勞動(dòng)保障行政部門公布的慢性病病種之一的，均可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出慢性病門診治療申請(qǐng)。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病鑒定專家?guī)斐蓡T，按照相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)持公平、公正的原則，確定申請(qǐng)人的慢性病門診治療費(fèi)用是否符合統(tǒng)籌基金支付條件。申請(qǐng)慢性病的參保人員，應(yīng)領(lǐng)取《六安市職工醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診治療申請(qǐng)表》，到二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查診斷，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師及醫(yī)保辦工作人員根據(jù)檢查結(jié)果填寫申請(qǐng)表并簽字、蓋章，確認(rèn)申請(qǐng)人身份及檢查結(jié)果。慢性病鑒定每年2次，上半年5月份申報(bào)，6月份審批；下半年11月份申報(bào)，12月份審批。惡性腫瘤及器官移植術(shù)后患者可隨時(shí)申報(bào)。通過(guò)鑒定的參保人員，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立檔案，領(lǐng)取《六安市職工醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病就診證歷》，并選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。自通過(guò)慢性病鑒定的次月起，享受六安市職工醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診治療補(bǔ)助待遇。慢性病患者用藥僅限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍以內(nèi)的，維持其病情不再惡化的常用藥。慢性病患者購(gòu)藥時(shí)須持專用證歷、社?？?，到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃卡購(gòu)藥，在非慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的就診費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得開具與慢性病患者門診治療無(wú)關(guān)的檢查、治療項(xiàng)目，每次處方用量應(yīng)根據(jù)慢性病病種的不同確定，最多不超過(guò)一個(gè)月，并詳細(xì)記錄每次就醫(yī)情況。慢性病患者在門診治療時(shí)所發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、病種費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按不同比例分擔(dān)。慢性病患者自領(lǐng)取《慢性病就診證歷》之日起，享受相關(guān)待遇。第三節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)年度內(nèi)，首次住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為：一級(jí)醫(yī)院300元，二級(jí)醫(yī)院400元，三級(jí)醫(yī)院500元；第二次及以上住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為：一級(jí)醫(yī)院200元，二級(jí)醫(yī)院300元，三級(jí)醫(yī)院400元。基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額?；踞t(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為7萬(wàn)元。住院個(gè)人自付比例。一個(gè)年度內(nèi)，參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)至基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額，在職職工一級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付6%，二級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付8%，三級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付10%；退休人員一級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付4%，二級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付6%，三級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付8%。住院期間，乙類藥自理先付10%、15%進(jìn)口20%。住院時(shí)發(fā)生的特殊檢查（治療），先由個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，余費(fèi)用并入住院總額結(jié)算。人工器官及體內(nèi)臵放材料，使用國(guó)產(chǎn)的先由個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，余費(fèi)用并入住院總額結(jié)算；使用進(jìn)口的先由個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，余費(fèi)用并入住院總額結(jié)算。轉(zhuǎn)外住院標(biāo)準(zhǔn)。參保人員轉(zhuǎn)往非統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)或臨時(shí)外出突發(fā)疾病急診，其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)醫(yī)院就診的，其個(gè)人費(fèi)用自付比例與統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)同級(jí)醫(yī)院就醫(yī)費(fèi)用比例一致；在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的，其個(gè)人費(fèi)用自付比例增加10個(gè)百分點(diǎn)。慢性病病種及門診醫(yī)療待遇。一個(gè)年度內(nèi)，慢性病患者門診治療時(shí)，所發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在年費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，由個(gè)人先自付500元，進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付范圍的報(bào)銷比例為85%。參加公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)的，患慢性病進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付范圍的報(bào)銷比例96%。醫(yī)療救助基金支付標(biāo)準(zhǔn)。年度醫(yī)療救助基金最高支付限額統(tǒng)一調(diào)整為25萬(wàn)元。在一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額以上至15萬(wàn)元以內(nèi)（含15萬(wàn)元）部分，由醫(yī)療救助基金支付90%；15萬(wàn)元以上至醫(yī)療救助基金最高支付限額以內(nèi)部分，由醫(yī)療救助基金支付95%。不列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的（打架斗毆、交通肇事等）；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；境外就醫(yī)的；自傷自殘（非精神病）、酗酒、違法犯罪等。第四節(jié) 違規(guī)處理安徽省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、安徽省衛(wèi)生廳、安徽省財(cái)政廳、安徽省監(jiān)察廳關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的意見勞社〔2006〕58號(hào)各市、縣（區(qū)）勞動(dòng)保障局、衛(wèi)生局、財(cái)政局、監(jiān)察局：為切實(shí)保障參保人員的基本醫(yī)療需求，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，促進(jìn)我省醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的持續(xù)和健康發(fā)展，現(xiàn)就進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員提供的醫(yī)療服務(wù)行為提出以下意見。一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須認(rèn)真遵守國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，接診醫(yī)護(hù)人員必須對(duì)就診參保人員是否人、