【正文】 第一篇：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理課件定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理課件第一節(jié)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理機構(gòu)醫(yī)保辦：醫(yī)保辦在院領(lǐng)導和醫(yī)院醫(yī)保管理小組領(lǐng)導下開展工作，負責醫(yī)院醫(yī)保工作的日常事務(wù)，協(xié)調(diào)醫(yī)、保、患三方關(guān)系，及時傳達醫(yī)療保險的相關(guān)文件和信息動態(tài)，確保醫(yī)保制度的規(guī)范、順利的實施。分管領(lǐng)導： 主抓各項醫(yī)保政策在醫(yī)療機構(gòu)的貫徹和落實，協(xié)調(diào)醫(yī)保辦和相關(guān)科室工作。主要領(lǐng)導：指導全面工作，在人、財、物上給予支持和幫助。第二節(jié) 就醫(yī)參保人員就醫(yī)時，要主動出示社?？ǎ釉\醫(yī)生要查看是否人證相符，并按衛(wèi)生行政管理規(guī)定書寫《病歷手冊》，同時進行醫(yī)療處臵。醫(yī)生應(yīng)嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍和服務(wù)設(shè)施范圍(即“三個目錄”)。為參保人員使用藥品時要嚴格掌握藥品適應(yīng)癥、說明書和用量，做到“急三慢七”。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員為參保人員使用“三個目錄”外的藥品或診療項目時，應(yīng)事先征得參保人員同意。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行入出院標準，不得將不符合住院條件的患者收住入院，嚴禁采取掛床住院、分解住院等方式套取醫(yī)?；穑⒓皶r為符合臨床治愈標準的參保人員辦理出院手續(xù)。定點醫(yī)療機構(gòu)為發(fā)生外傷的參保人員辦理住院手續(xù)時，其首診醫(yī)生應(yīng)詳細記錄其外傷原因、發(fā)生經(jīng)過、發(fā)生地點、初診醫(yī)院等信息，并經(jīng)患者簽字確認后送院醫(yī)保辦審核，以確認是否屬于醫(yī)療保險支付范圍。市級統(tǒng)籌后，參保人員持本人社?？ㄔ诹彩腥蟹秶鷥?nèi)，任一家定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保窗口辦理就醫(yī)結(jié)算或在定點藥房直接刷卡購藥。定點醫(yī)療機構(gòu)如遇計算機收費系統(tǒng)發(fā)生故障，導致參保人員無法劃卡記帳時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做好解釋和繼續(xù)治療工作，期間參保人員發(fā)生的診療費用待系統(tǒng)恢復后再按規(guī)定辦理補記手續(xù)，任何定點醫(yī)療機構(gòu)不得強迫參保人員用現(xiàn)金支付。市內(nèi)就醫(yī)參保人員患病時，應(yīng)在確定的定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇就醫(yī)，也可持定點醫(yī)療機構(gòu)開出的處方到定點零售藥店購藥。參保人員市內(nèi)門診看病，應(yīng)持本人醫(yī)療保險證、歷、處方到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。符合基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的診療和藥品費用，可直接從個人帳戶中核減。個人帳戶不夠核減及未建個人帳戶的參保人員用現(xiàn)金支付。參保人員因病確需住院治療的，憑定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生開出的住院通知單和社?？?，到醫(yī)保窗口繳足住院押金，辦理住院手續(xù)。參保人員住院時應(yīng)服從定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員安排，積極配合治療，未經(jīng)許可不得私自離院。參保人員住院期間發(fā)生的符合“三個目錄”內(nèi)的診療費用，可劃卡記帳，其中有自付比例的項目，自付費用直接從押金中扣減。參保人員出院時，應(yīng)對住院期間的消費情況進行確認，并在住院費用清單上簽字，將住院費用的自付部分結(jié)清后即可出院。參保人員出院時只能帶與病情有關(guān)的繼續(xù)治療的口服藥品，藥量一般控制在3日（慢性病7日）量。轉(zhuǎn)外就醫(yī)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診流程：參保人員持社?？ㄔ诙c醫(yī)療機構(gòu)(二級以上)申請市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診→所在醫(yī)院審批→參保地醫(yī)保中心批準備案→辦理出院手續(xù)→轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療→出院持醫(yī)保有關(guān)報銷資料→參保地醫(yī)保中心辦理報銷手續(xù)。轉(zhuǎn)外就醫(yī)是指：（一）參保人員在當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)治療期間，因疑難病癥經(jīng)多次檢查會診仍未能確診，需轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院診治的；（二）參保人員在當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)治療期間，因病情嚴重而本院無條件（無設(shè)備或技術(shù)）進行檢查治療需轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院診治的。符合上述轉(zhuǎn)外就醫(yī)條件的病人，由定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任提出轉(zhuǎn)院意見，填寫《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院申報表》，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審核和分管院長簽字、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核、備案方可轉(zhuǎn)院。參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)，應(yīng)本著逐級轉(zhuǎn)診、就近治療的原則。外地定點醫(yī)療機構(gòu)由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認并向社會公布。轉(zhuǎn)出醫(yī)院要嚴格執(zhí)行“首院、首科、首診”負責制，嚴禁推諉病人。定點醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)院率與服務(wù)質(zhì)量考核保證金掛鉤。轉(zhuǎn)往醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生醫(yī)療費用，其個人費用分段自付比例與市內(nèi)同級醫(yī)院住院相同；轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機構(gòu)的，其個人費用分段自付比例比市內(nèi)同級醫(yī)院住院增加10個百分點。特殊檢查與特殊治療參保人員住院期間做特殊治療、造影術(shù)等及使用特殊材料時→由所在醫(yī)院審批→參保地醫(yī)保中心審批→記帳結(jié)算。參保人員住院期間做特殊檢查（CT、MR、彩色心臟彩超）時→由所在醫(yī)院審批→記帳結(jié)算。參保人員在門診做限定的特檢特療時→由所在醫(yī)院審批→持醫(yī)保專用單據(jù)，檢查報告單→參保地醫(yī)保中心按規(guī)定報銷。特殊檢查和特殊治療是指按國家醫(yī)療保險診療項目范圍規(guī)定的，基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目。參保人員因病情需要進行特殊檢查的，須經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)主管醫(yī)師填寫《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊檢查（治療）申報表》（下簡稱“申報表”），并簽署意見后，由醫(yī)院醫(yī)保辦審核批準；因病情需要進行特殊治療的，除由醫(yī)院醫(yī)保辦審核外，需報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準。遇有緊急情況搶救病人需做CT等特殊檢查的，先行檢查，但必須用個人帳戶結(jié)算卡劃卡結(jié)算，并在三天內(nèi)補辦手續(xù)。參保人員住院期間，經(jīng)批準進行特殊檢查和特殊治療的費用，先由個人負擔10%，其余費用并入住院費總額，由統(tǒng)籌基金和參保人員個人按“分段計算、累加支付”的辦法解決。參保人員需在門診做限定項目內(nèi)的特殊檢查，經(jīng)履行報批手續(xù)后，其費用在最高支付限額以內(nèi)由個人負擔70%，統(tǒng)籌基金負擔30%。參保人員可在門診進行的特殊檢查項目限定如下：（一）心臟彩超（二）活動平板心電圖（三）動態(tài)心電圖（四）CT和ECT（五）核磁共振（六）經(jīng)顱彩色多普勒血管檢查（七）多聚酶反應(yīng)（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA檢測）參保人員需在門診做限定項目內(nèi)的特殊治療，經(jīng)履行報批手續(xù)后，其費用在最高支付限額以內(nèi)由個人負擔20%，統(tǒng)籌基金負擔80%。參保人員可在門診進行的特殊治療項目限定如下：（一）腹膜透析（二）體外震波碎石（三）高壓氧艙治療（四）門診放療（五）血液透析參保人員需在門診進行的特殊檢查和治療費用先由個人墊付，待檢查、治療結(jié)束后憑“申報表”、報告單復印件、醫(yī)保專用發(fā)票及《職工醫(yī)療保險證歷》等到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。參保人員因病情需要安裝人工器官（心臟起搏器、心臟瓣膜、人工晶體、人工喉、人工關(guān)節(jié)等）、組織器官移植、射頻消融及使用血管支架等體內(nèi)臵放材料，應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)治科室負責人在“申報表”上簽署意見，報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準后方可安裝使用。其費用分擔比例按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。安裝使用人工器官、體內(nèi)臵放材料等價格昂貴的一次性醫(yī)用材料的,其種類、價格、統(tǒng)籌最高支付限額及支付比例由人社部門向社會公布。因病情需要進行組織器官移植時，組織器官源的費用基本醫(yī)療保險基金不予支付。慢性病門診就醫(yī)慢性病是指允許進入統(tǒng)籌基金支付范圍的部分慢性病病種。慢性病病種的準入和調(diào)整應(yīng)根據(jù)基金的承受能力，由統(tǒng)籌地人社部門征求醫(yī)療保險慢性病鑒定專家?guī)斐蓡T意見后確定，并向社會公布。慢性病門診實行“四定管理”即：定醫(yī)療機構(gòu)（慢性病患者可自愿選擇兩家不同級別醫(yī)療機構(gòu)），定用藥范圍和用藥劑量，定診療項目，定費用限額。原選擇定點零售藥店的慢性病患者，待縣級公立醫(yī)院改革后，將取消在零售藥店購藥。參保人員患有勞動保障行政部門公布的慢性病病種之一的，均可向當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出慢性病門診治療申請。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織醫(yī)療保險慢性病鑒定專家?guī)斐蓡T，按照相關(guān)疾病診斷標準，堅持公平、公正的原則，確定申請人的慢性病門診治療費用是否符合統(tǒng)籌基金支付條件。申請慢性病的參保人員，應(yīng)領(lǐng)取《六安市職工醫(yī)療保險慢性病門診治療申請表》，到二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)檢查診斷，由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師及醫(yī)保辦工作人員根據(jù)檢查結(jié)果填寫申請表并簽字、蓋章，確認申請人身份及檢查結(jié)果。慢性病鑒定每年2次，上半年5月份申報，6月份審批；下半年11月份申報，12月份審批。惡性腫瘤及器官移植術(shù)后患者可隨時申報。通過鑒定的參保人員，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立檔案，領(lǐng)取《六安市職工醫(yī)療保險慢性病就診證歷》，并選擇定點醫(yī)療機構(gòu)。自通過慢性病鑒定的次月起，享受六安市職工醫(yī)療保險慢性病門診治療補助待遇。慢性病患者用藥僅限于基本醫(yī)療保險用藥范圍以內(nèi)的，維持其病情不再惡化的常用藥。慢性病患者購藥時須持專用證歷、社?？?，到選定的定點醫(yī)療機構(gòu)劃卡購藥，在非慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)就診所發(fā)生的就診費用統(tǒng)籌基金不予支付。定點醫(yī)療機構(gòu)不得開具與慢性病患者門診治療無關(guān)的檢查、治療項目，每次處方用量應(yīng)根據(jù)慢性病病種的不同確定，最多不超過一個月，并詳細記錄每次就醫(yī)情況。慢性病患者在門診治療時所發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，在起付標準以上、病種費用限額標準內(nèi)的，由統(tǒng)籌基金和個人按不同比例分擔。慢性病患者自領(lǐng)取《慢性病就診證歷》之日起，享受相關(guān)待遇。第三節(jié) 醫(yī)療保險待遇住院統(tǒng)籌基金起付標準。一個年度內(nèi)，首次住院統(tǒng)籌基金起付標準統(tǒng)一為：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院500元；第二次及以上住院統(tǒng)籌基金起付標準統(tǒng)一為：一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院400元?；踞t(yī)療保險年度最高支付限額?；踞t(yī)療保險年度最高支付限額為7萬元。住院個人自付比例。一個年度內(nèi)，參保人員符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標準至基本醫(yī)療保險最高支付限額，在職職工一級醫(yī)院個人自付6%，二級醫(yī)院個人自付8%，三級醫(yī)院個人自付10%；退休人員一級醫(yī)院個人自付4%，二級醫(yī)院個人自付6%，三級醫(yī)院個人自付8%。住院期間，乙類藥自理先付10%、15%進口20%。住院時發(fā)生的特殊檢查（治療），先由個人負擔10%，余費用并入住院總額結(jié)算。人工器官及體內(nèi)臵放材料，使用國產(chǎn)的先由個人負擔10%，余費用并入住院總額結(jié)算；使用進口的先由個人負擔30%，余費用并入住院總額結(jié)算。轉(zhuǎn)外住院標準。參保人員轉(zhuǎn)往非統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)或臨時外出突發(fā)疾病急診，其符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在定點醫(yī)院就診的，其個人費用自付比例與統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)同級醫(yī)院就醫(yī)費用比例一致；在非定點醫(yī)院就診的，其個人費用自付比例增加10個百分點。慢性病病種及門診醫(yī)療待遇。一個年度內(nèi)，慢性病患者門診治療時，所發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，在年費用限額標準內(nèi)，由個人先自付500元，進入統(tǒng)籌基金支付范圍的報銷比例為85%。參加公務(wù)員醫(yī)療保險的，患慢性病進入統(tǒng)籌基金支付范圍的報銷比例96%。醫(yī)療救助基金支付標準。年度醫(yī)療救助基金最高支付限額統(tǒng)一調(diào)整為25萬元。在一個年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險年度最高支付限額以上至15萬元以內(nèi)（含15萬元）部分，由醫(yī)療救助基金支付90%；15萬元以上至醫(yī)療救助基金最高支付限額以內(nèi)部分，由醫(yī)療救助基金支付95%。不列入醫(yī)療保險支付范圍的應(yīng)當由工傷保險基金支付的；應(yīng)當由第三人負擔的（打架斗毆、交通肇事等）；應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；境外就醫(yī)的；自傷自殘（非精神?。⑿锞?、違法犯罪等。第四節(jié) 違規(guī)處理安徽省勞動和社會保障廳、安徽省衛(wèi)生廳、安徽省財政廳、安徽省監(jiān)察廳關(guān)于進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)有關(guān)問題的意見勞社〔2006〕58號各市、縣（區(qū)）勞動保障局、衛(wèi)生局、財政局、監(jiān)察局：為切實保障參保人員的基本醫(yī)療需求，維護參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，促進我省醫(yī)療保險事業(yè)的持續(xù)和健康發(fā)展，現(xiàn)就進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)對參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員提供的醫(yī)療服務(wù)行為提出以下意見。一、定點醫(yī)療機構(gòu)必須認真遵守國家和省有關(guān)規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)行為，接診醫(yī)護人員必須對就診參保人員是否人、