【正文】 吉蘭巴雷綜合征的治療研究進(jìn)展 吉蘭巴雷綜合征 (GBS)主要表現(xiàn)為急性神經(jīng)肌肉麻痹。多數(shù)患者發(fā)病時(shí)，出現(xiàn)完全性、對(duì)稱性癱瘓，嚴(yán)重者累及四肢?；颊叨啾憩F(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端的燒灼感、麻木、刺痛和不適感，部分患者起病時(shí)伴有腦神經(jīng)損害。少數(shù)患者還會(huì)出現(xiàn)呼吸肌麻痹。目前臨床有很多治療方法，部分患者預(yù)后欠佳，有4%~15%的患者死亡，20%患者發(fā)病6個(gè)月后仍無(wú)法行走。許多患者有疼痛和疲勞，可以持續(xù)幾個(gè)月或幾年。近年來(lái)，靜脈注射免疫球蛋白(Ig) 和血漿置換、免疫抑制劑等治療應(yīng)用于臨床，相關(guān)治療的適應(yīng)證及機(jī)制尚未明確，現(xiàn)就GBS的治療綜述如下。 1 GBS簡(jiǎn)介GBS是一種急性或亞急性起病，以周?chē)窠?jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘病變及小血管炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為病理特點(diǎn)的自身免疫性周?chē)窠?jīng)疾病。根據(jù)臨床、病理和神經(jīng)電生理特點(diǎn)，可將GBS分為以下幾型: 經(jīng)典GBS (急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)炎)。急性運(yùn)動(dòng)軸索性神經(jīng)病、急性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)軸索性神經(jīng)病、Fisher綜合征、不能分類的GBS。GBS病因不完全明確，相關(guān)研究表明，GBS是由病毒感染觸發(fā)的自身免疫性神經(jīng)疾病，患者發(fā)病前多有胃腸道或呼吸道非特異性病毒感染或疫苗接種史，常見(jiàn)病原體為空腸彎曲菌、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、流感嗜血桿菌和肺炎支原體，部分患者血清中可檢測(cè)到相關(guān)抗體，但以空腸彎曲菌等前驅(qū)感染為主要誘因。全世界年發(fā)病率為1/10萬(wàn)~4/10萬(wàn)，各年齡組均可發(fā)病，多見(jiàn)于青壯年，男性略多于女性。在美國(guó)，約25%的 GBS患者伴有呼吸衰竭，將近20%的患者出現(xiàn)持續(xù)的勞動(dòng)能力喪失，病死率為4%~15%，死亡主要發(fā)生在老年人GBS和嚴(yán)重影響患者，尤其是在恢復(fù)階段。在我國(guó)北方該病的病死率達(dá)6%，致勞動(dòng)能力喪失的患者達(dá)22%。近年該病發(fā)病率有所增加，為患者與社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。2 GBS輔助及對(duì)癥治療GBS是神經(jīng)科最常見(jiàn)的疾病之一，起病較急，進(jìn)展和恢復(fù)期時(shí)間較長(zhǎng)，因此適當(dāng)?shù)闹С织煼ê妥o(hù)理，直接關(guān)系到患者的預(yù)后是否良好。重癥患者應(yīng)住監(jiān)護(hù)病房，進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)重心臟阻滯及竇性停搏少見(jiàn)，發(fā)生時(shí)可立即給患者植入臨時(shí)性心內(nèi)起搏器。GBS的主要危險(xiǎn)是呼吸肌麻痹，嚴(yán)重者可致急性呼吸衰竭、感染、心律失常、自主神經(jīng)功能障礙，易致患者死亡。必須保持呼吸道通暢和防止呼吸道感染，必要時(shí)給予吸氧、插管或氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸。 對(duì)于舌咽、迷走神經(jīng)麻痹者因有球神經(jīng)麻痹，給予鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。 存在高血壓者，可輔助給予小劑量的受體阻滯劑，低血壓者補(bǔ)充膠體液并調(diào)整患者體位?；疾?年后的GBS患者不能獨(dú)立行走，這部分患者需要長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練，如果得不到適當(dāng)?shù)闹委?，可能?huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的肢體無(wú)力和關(guān)節(jié)攣縮。疼痛時(shí)可以使用卡馬西平或其他止痛藥，通過(guò)止痛劑和加強(qiáng)肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)來(lái)預(yù)防和治療。當(dāng)患者的吞咽功能受累時(shí)，需要注意營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。尿潴留可加壓按摩下腹部，無(wú)效時(shí)導(dǎo)尿，便秘可給予緩釋劑和潤(rùn)腸劑?？股仡A(yù)防和控制墜積性肺炎、尿路感染。勤翻身，防壓瘡形成，早起行肢體被動(dòng)活動(dòng)，防關(guān)節(jié)攣縮?？祻?fù)治療應(yīng)及早開(kāi)始，被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、物理療法、針灸及按摩等。3 GBS的病因治療免疫抑制療法在自身免疫性疾病中起到抑制免疫反應(yīng)，減少致病因子釋放及神經(jīng)修復(fù)功能。 Ig療法 較多的研究提示靜脈注射Ig是治療GBS的有效方法。與皮質(zhì)激素類和血漿置換相比，靜脈注射Ig是免疫介導(dǎo)性神經(jīng)疾病中應(yīng)用范圍最廣的療法，且功效早已經(jīng)在一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中證明。靜脈注射Ig可用于血漿置換失敗者。 靜脈注射Ig的機(jī)制 大劑量靜脈注射人血Ig的作用機(jī)制尚不清楚，可能通過(guò)以下幾個(gè)環(huán)節(jié): ①提供特異性抗體并中和致病性自身抗體，加速I(mǎi)gG抗體的分解代謝。 ②中和超抗原，調(diào)節(jié)抗原識(shí)別相關(guān)分子。 ③阻止補(bǔ)體結(jié)合并防止膜溶解性攻擊性免疫復(fù)合物形成。 ④封閉巨噬細(xì)胞和B細(xì)胞表面FC(結(jié)晶片段)受體，導(dǎo)致B細(xì)胞自身抗體形成受抑制。 ⑤影響細(xì)胞因子等炎性介質(zhì)。 ⑥Ig有直接修復(fù)髓鞘的功能。 靜脈注射Ig的指征 目前臨床上使用靜脈注射Ig的治療指征: ①急性進(jìn)展期未超過(guò)2周。 ②使用血漿置換治療后，病情仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者。 ③對(duì)已給予靜脈注射Ig治療病情仍繼續(xù)加重或復(fù)發(fā)的患者，可再次給予1個(gè)療程靜脈注射 Ig治療。 ④病程在1個(gè)月以上，考慮為慢性GBS可能性者。 （kgd），連續(xù)應(yīng)用5d，用于血漿置換失敗的患者。 靜脈注射Ig的不良反應(yīng) 發(fā)熱面紅為常見(jiàn)的不良反應(yīng)，減慢輸液速度可減輕。偶有無(wú)菌性腦膜炎、腎衰竭、腦梗死報(bào)道，可能與血液黏度增高有關(guān)。 血漿置換法 血漿置換也稱治療性血漿置換，屬于血液凈化領(lǐng)域中非常重要的組成部分，已被證實(shí)對(duì)GBS有效的治療方法，已成為GBS治療療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)。 血漿置換治療的主要機(jī)制 ①可快速清除血漿中的髓鞘毒性抗體、抗原Ig的免疫復(fù)合物、炎性化學(xué)介質(zhì)補(bǔ)體、纖維蛋白原和抗原，從而減少和避免神經(jīng)髓鞘的中毒性損害，促進(jìn)脫落髓鞘的修復(fù)和再生，改善和緩解臨床癥狀，縮短病程和降低病死率，對(duì)年輕患者療效較好。 ②輸注的血漿含大量Ig可直接改善體液免疫功能。 血漿置換的方法 每次交換血漿為40~50ml/kg，5~8次為1個(gè)療程。 血漿置換的不良反應(yīng) 血漿置換臨床效果較好，不良反應(yīng)相對(duì)較少且輕微，常見(jiàn)為血壓低下、感染率增加、頭昏惡心、出血等。治療過(guò)程中需要有相應(yīng)的設(shè)備和有經(jīng)驗(yàn)的治療醫(yī)師，以便及時(shí)處理治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)。 血漿置換的禁忌證 有下列情況者慎用或禁用血漿置換療法:嚴(yán)重感染、心律失常。心功能不全。凝血功能障礙。新近(3個(gè)月內(nèi))有心肌梗死或高度懷疑心肌梗死。年齡較大合并肝腎衰竭。 類固醇激素療法 GBS使用激素治療已有30多年，在50年代和60年代不乏成功的報(bào)道，常習(xí)慣性地被醫(yī)師采用。目前，有關(guān)GBS的糖皮質(zhì)激素治療尚有分歧意見(jiàn)，多數(shù)研究者認(rèn)為GBS的急性期糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效，糖皮質(zhì)激素治療僅用于慢性GBS。 類固醇激素療法的機(jī)制 激素作為一種免疫抑制劑，對(duì) GBS治療的主要可能為:穩(wěn)定細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)。對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生強(qiáng)烈的免疫抑制作用。減輕脫髓鞘程度和急性期神經(jīng)根的水腫，改善神經(jīng)電傳導(dǎo)。 類固醇激素治療方法 急性進(jìn)展期GBS患者，大劑量皮質(zhì)激素若能阻止病程繼續(xù)進(jìn)展時(shí)，應(yīng)連續(xù)應(yīng)用，否則應(yīng)盡早停用。機(jī)體免疫功能低下、輔助人工呼吸機(jī)治療以及呼吸道感染者慎用或不宜應(yīng)用。常規(guī)用法:氫化可的松100~300mg，或地塞米松10~20mg，或促腎上腺皮質(zhì)激素25~50u加入5%~10%~，每日1次，靜脈滴注，10~14后改用口服潑尼松40~60mg/d，逐漸減量至停藥。在用藥期間10d無(wú)效者應(yīng)考慮停用激素。慢性GBS患者，多主張用激素治療，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)性周?chē)窠?jīng)病變者堆急速治療反應(yīng)好。方法:潑尼松100mg/d 或隔日，連續(xù)2~4周后逐步減量，連續(xù)12周至6個(gè)月，1個(gè)月內(nèi)無(wú)效者不能認(rèn)為激素治療無(wú)效。 類固醇激素療法的不良反應(yīng) 長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用激素能夠延緩GBS的病情發(fā)展，但另一方面可以增加患者消化道潰瘍、高血壓、鈣流失、青光眼、白內(nèi)障、骨股頭壞死以及骨質(zhì)疏松的發(fā)生率。 免疫抑制劑療法 當(dāng)應(yīng)用激素治療及血漿置換法等治療方案無(wú)效或效果不佳時(shí)，可選用免疫抑制劑治療，如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等藥物。近年來(lái)用免疫抑制劑治療GBS有很多報(bào)道，朱保佳等以環(huán)磷酰胺為主治療重癥GBS獲得良好效果。試用免疫抑制劑時(shí)中應(yīng)注意骨髓抑制及肝功能損害。干擾素是細(xì)胞免疫的調(diào)節(jié)因子，能抑制抗原表達(dá)，并通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞黏附分子的表達(dá)對(duì)炎性細(xì)胞的滲出及遷移產(chǎn)生影響。免疫抑制劑的作用機(jī)制可能和抑制人體的自身免疫反應(yīng)有關(guān)，尚需進(jìn)一步評(píng)估療效。4 其