【正文】 . . . .. .健康評估實(shí)訓(xùn)指導(dǎo)編者：健康評估課程組2010年1月前 言 《健康評估》是護(hù)理學(xué)專業(yè)的一門主干課程，是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，是護(hù)理基礎(chǔ)課程和臨床?？谱o(hù)理課程的重要橋梁課程。隨著健康觀念和現(xiàn)代護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，為護(hù)理對象提供高質(zhì)量的護(hù)理，實(shí)現(xiàn)以人的健康為中心，以護(hù)理程序?yàn)橹笇?dǎo)的系統(tǒng)化整體護(hù)理。護(hù)理程序始于健康評估，護(hù)士通過全面系統(tǒng)的護(hù)理評估，提出服務(wù)對象的健康問題及護(hù)理診斷，為進(jìn)一步確立護(hù)理目標(biāo)，制定護(hù)理措施提供依據(jù)。健康評估作為護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)，完整、全面、正確的評估是保證高質(zhì)量護(hù)理的先決條件。通過實(shí)踐實(shí)訓(xùn)，使學(xué)生在已有的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程及護(hù)理課程中有關(guān)護(hù)理程序基本概念的基礎(chǔ)上，掌握以人的健康為中心，包括身體、心理、社會文化在內(nèi)的健康評估的原理和方法，學(xué)會收集資料，綜合、分析資料，概括護(hù)理診斷依據(jù)，最終提出護(hù)理診斷；學(xué)會運(yùn)用科學(xué)的臨床思維去識別健康問題及其人們對它的反應(yīng)；能將所學(xué)的基本理論盡快盡早地轉(zhuǎn)化為護(hù)理專業(yè)實(shí)踐的能力；能將掌握的專業(yè)技術(shù)轉(zhuǎn)化為從事臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理的職業(yè)本領(lǐng)；通過主動地評估服務(wù)對象，有效地鍛煉學(xué)生與服務(wù)對象間的人際間理解、溝通、公關(guān)與發(fā)展能力，為適應(yīng)臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理需要打下基礎(chǔ)。健康評估課程的實(shí)踐實(shí)訓(xùn)安排在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程基本結(jié)束的第二學(xué)期的后半學(xué)期進(jìn)行，是各臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理專業(yè)課程學(xué)習(xí)的起點(diǎn)或橋梁，需經(jīng)過系統(tǒng)地、反復(fù)地實(shí)踐才能為臨床各科學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，因此，教與學(xué)的活動均應(yīng)強(qiáng)調(diào)實(shí)踐。本書主要適用于護(hù)理專業(yè)的學(xué)生使用，為實(shí)踐實(shí)訓(xùn)帶教老師提供參考資料，對于其它專業(yè)的醫(yī)學(xué)生也有借鑒作用。由于編寫時間倉促，水平有限，難免有不足、不妥之處，敬請各位同仁、學(xué)者斧正，不勝感激。實(shí)訓(xùn)一 心肺模擬聽診【實(shí)訓(xùn)目的】、心臟的聽診方法。 、心臟的各種正常和異常聽診音。3．通過在心肺聽診訓(xùn)練系統(tǒng)上練習(xí)，再在同學(xué)身上反復(fù)練習(xí)，掌握肺部和心臟的視診、觸診、叩診、聽診的評估要點(diǎn)?！緦?shí)訓(xùn)準(zhǔn)備】聽診器、直尺、標(biāo)記筆、多媒體心肺聽診訓(xùn)練系統(tǒng)【實(shí)訓(xùn)內(nèi)容】一、知識回顧（提問與歸納或VCD電教、示教）（一）胸部體表標(biāo)志在胸部表面利用骨骼標(biāo)志，人為劃線與分區(qū)，便于胸部病變定位。常用的體表標(biāo)志如下：骨骼標(biāo)志：鎖骨、肋骨、胸骨、胸骨角（路易氏角，Louis角)、第七頸椎棘突、肩胛骨下角。 胸骨角：為胸骨柄與胸骨體聯(lián)接處向前突起所形成的角。此角恰與第二肋軟骨相連，是計(jì)算肋骨順序的標(biāo)志。 第七頸椎棘突：為背部頸椎與胸椎交界的骨性標(biāo)志，低頭時更為明顯的突出，此以下即為 計(jì)算胸椎的起點(diǎn)。 肩胛角：被檢查者正坐，雙手下垂時，肩胛角的位臂相當(dāng)于第七或第八肋骨的水平。窩及區(qū)：胸骨上窩、鎖骨上、下窩、腋窩、肩胛間區(qū)、肩胛下區(qū)、肩胛上區(qū)。胸骨上窩：胸骨上方的凹陷部、氣管位于其后。肩胛上區(qū)：背部肩胛崗以上區(qū)域。外上以斜方肌的上緣為界，相當(dāng)于上葉肺尖的下部。肩胛下區(qū)：在背部兩肩胛下角連線與平第12胸椎水平線之間的區(qū)域。肩胛間區(qū)：背部兩肩胛骨之間的區(qū)域。標(biāo)志線：7條垂直線：前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛下角線、后正中線。鎖骨中線：通過鎖骨肩峰端與胸骨端二者中點(diǎn)的垂直線，正常男子此線常通過乳頭。腋前、中、后線：通過腋窩前皺襞、后皺襞所作的垂直線，為腋前、腋后線；腋前、腋后線間等距離的平行線叫腋中線。前正中線：通過胸骨中央的垂直線。后正中線：通過脊柱棘突的垂直線。肩胛下角線：通過肩胛下角的垂直線。胸部標(biāo)志（二）肺部檢查視診：注意事項(xiàng)：病人可取坐位，病情嚴(yán)重者可取仰臥位；檢查者應(yīng)從不同角度，按一定順序進(jìn)行系統(tǒng)、全面的觀察，才能發(fā)現(xiàn)細(xì)微的變化。視診內(nèi)容：（1）胸廓形態(tài)：①正常形態(tài)：為圓柱形，前后徑與橫徑之比為1：；兩側(cè)對稱，無局部凹陷或凸起。②病理胸廓：可見桶狀胸、扁平胸及佝僂病胸(雞胸、佝僂病串珠、肋膈溝、漏斗胸等)。（2）呼吸運(yùn)動：注意觀察呼吸頻率(應(yīng)在病人不覺察時計(jì)算之)、節(jié)律、類型、深度以及兩側(cè)呼吸運(yùn)動是否相等。（3）胸壁靜脈：在上腔或下腔靜脈梗阻時脈怒張，并注意血流方向的檢查。觸診： (1)胸壁壓痛：用手指輕壓胸壁。正常無壓痛，要注意胸部壓痛的部位、程度、深淺、特別要注意胸骨有無壓痛。(2)胸廓擴(kuò)張度：檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前下中線兩側(cè)對稱部，兩手掌和伸展的手指冒于前側(cè)胸壁，囑患者作深呼吸運(yùn)動，觀察比較兩手的擴(kuò)張度是否一致。(3)語顫：將兩手掌(亦可用更敏感的手掌尺側(cè)緣)平貼在病人胸廓兩側(cè)的對稱部位(不用力加壓)囑病人用同等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“Yi”長音，比較兩側(cè)的震動感，自上而下，由內(nèi)到外依次檢查、不能遺漏。注意正常人語顫分布，前胸上部較下部強(qiáng)，右上胸較左上胸強(qiáng)，后胸下部較上部強(qiáng)，肩胛間區(qū)亦較強(qiáng)。(4)摩擦感：以手掌平放腋窩及前胸下部，囑病人作深呼吸運(yùn)動，以觸知有無摩擦感。叩診：(1)直接叩診法：用右手中間三指的掌面直接拍擊被檢查的部位，借助振動感來判斷病變情況。(2)間接叩診法： 1)手法：①叩指板將左手中指緊貼放在被叩部位，勿加重壓，其余四指稍微抬起，以免 影響被叩組織震動。②叩指錘為右手中指，叩打于左手中指第二指骨的前端。叩打的方向應(yīng)與被叩打的部位的表面垂直，要用腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)的運(yùn)動進(jìn)行叩打（避免肘或肩關(guān)節(jié)參加運(yùn)動），要有節(jié)奏靈活、短促且富于彈性，叩擊后右手指應(yīng)立即抬起，在同一部位只需連續(xù)均勻的叩打23下（必要時可重復(fù)），這樣才能較正確判斷叩診音的性質(zhì)及變化。 2)注意事項(xiàng)： ①環(huán)境安靜、溫暖、適當(dāng)暴露檢查部位； ②病人可取適當(dāng)?shù)淖换蚺P位，坐位時頭稍向前傾，兩手自然下垂或置于膝上，身體兩側(cè)保持對稱的體位，胸部肌肉松馳，囑病人作平均均勻的呼吸。 ③醫(yī)生可在病人前面及后面叩診，如病人取臥位，應(yīng)立于病人的右側(cè)。 ④叩診順序：左右對稱地由上而下，由前胸、側(cè)面（腋部）到背側(cè)按序進(jìn)行叩診。 ⑤叩診力量不宜過重。(3)叩診內(nèi)容：1)辨別各種叩診音：清音（肺野）、濁音（肝相對濁音）、實(shí)音（肝及心臟絕對濁音區(qū)）、鼓音（左胸下部半月區(qū)—討貝氏區(qū)）、過清音。2)肺部叩診 ①肺下界之叩診：沿鎖骨中線、腋中線及肩胛下角線 ②自上而下叩診：由清音變?yōu)闈嵋艏礊橄陆纭?③正常下界：鎖骨中線第六肋間隙、腋中線第八肋間隙、肩胛線第十肋間隙。 ④肺下界移動度：先在病人平靜呼吸時，在雙側(cè)鎖骨中線、肩胛下角線上各叩擊肺下界并標(biāo)記，然后囑病人作深呼吸，屏住呼吸，重新叩擊肺下界，用筆標(biāo)記，其后以同法在深呼氣后屏住呼吸重新由向叩出已上升的肺下界并標(biāo)記，兩個標(biāo)記間的距離，即為下界移動度。正常肺下界移動度為68cm。肺部聽診(1)聽診注意事項(xiàng)： ①診查室內(nèi)必須安靜，避免噪雜聲音的影響，室內(nèi)要溫暖，聽診器的胸件在使用前應(yīng)保持溫暖，因寒冷可引起肌肉震顫而影響聽診。 ②要病人解開衣服，將檢查部位適當(dāng)暴露，并采取舒適體位，使其全身肌肉松弛，以便進(jìn)行聽診。 ③醫(yī)生要采取適宜方便的位置進(jìn)行聽診，用手持聽診器的胸端，緊貼于聽診部位，避免縫隙漏氣或因摩擦而產(chǎn)生雜音，不可用過度的壓力以致病人感到痛苦。 ④集中注意力聽取檢查器官所發(fā)出的聲音，辨別外來的雜音。(2)聽診法1)方法： ①順序：聽診的次序自肺尖開始，自上而下，自前面而側(cè)面（自腋窩向下行），最后檢查背部（自肩胛上區(qū)、肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū)）； ②要進(jìn)行兩側(cè)對稱部位的對照比較聽診。 ③囑病人微張口，作均勻而稍深的呼吸，必要時作深呼吸可咳嗽，易于聽到呼吸音及羅音的變化。2)內(nèi)容： ①呼吸音：應(yīng)熟悉三種呼吸音特點(diǎn)。聽診時，注意聲音性質(zhì)及吸氣期聲音的強(qiáng)弱、音調(diào)的高低及時相的長短。 ②支氣管呼吸音、類似把舌尖抬高張口呼出空氣所發(fā)出的“哈”(“哈”)音。其特點(diǎn)為呼氣期較吸氣期為長，音較強(qiáng)、調(diào)較高。正常在喉、胸骨上窩、背部8頸椎及第2胸椎附近可聽到。 ③肺泡呼吸音：類似上齒咬下唇吸氣時產(chǎn)生的“夫”(“fufu”)音，聲音柔和，有如微風(fēng)吹拂的聲音。其特點(diǎn)為吸氣比呼氣的聲音長、強(qiáng)而調(diào)高，呼氣期音短、弱而調(diào)低，此音在正常兩側(cè)肺野可聽到。 ④支氣管肺泡呼吸音,特點(diǎn)為吸氣似肺泡呼吸音的吸氣音,但音調(diào)較高且較響亮。呼氣音似支氣管呼吸音的呼氣音，但強(qiáng)度稍弱，音調(diào)稍低。吸氣與呼氣聲音在時間、度及音調(diào)幾乎相等。正常此音在胸骨兩側(cè)第2肋間隙，肩胛間區(qū)的第4胸椎水平及肺尖前后部可聽到。3)羅音： 干性羅音、濕性羅音形成的原因、特點(diǎn)、分類。4)語音共振： 囑病人重復(fù)發(fā)“Yi”長音，同時在胸部對稱聽診，正?？陕牭饺岷投：穆曇?，音節(jié)不能分辨。5)胸膜摩擦音： 為胸膜有炎癥時，胸膜表面粗糙，頗似以一手掩耳，用指腹摩擦手聽到的聲音。以兩腋則為最常出現(xiàn)。肺與胸膜常見疾病的體征　視 診觸 診叩 診聽 診胸郭呼吸運(yùn)動度氣管位置語音震顫音響呼吸音啰音語音共振肺實(shí)變對稱患側(cè)減弱居中患側(cè)增強(qiáng)濁音或?qū)嵰糁夤芎粑魸駟艋紓?cè)增強(qiáng)肺氣腫桶狀兩側(cè)減弱居中兩側(cè)減弱過清音減弱多無減弱肺不張患側(cè)凹陷患側(cè)減弱移向患側(cè)消失或減弱濁音消失或減弱無消失或減弱胸膜增厚患側(cè)凹陷患側(cè)減弱移向患側(cè)減弱濁音減弱無減弱胸腔積液患側(cè)飽滿患側(cè)減弱或消失移向健側(cè)減弱或消失實(shí)音減弱或消失無減弱或消失氣 胸患側(cè)飽滿患側(cè)減弱或消失移向健側(cè)減弱或消失鼓音減弱或消失無減弱或消失（三）心臟檢查視診（1）注意事項(xiàng)： 環(huán)境安靜、光線充足，最好是來源于左側(cè)，平靜呼吸，取坐位或仰臥位，檢查者立于被檢查者右側(cè)，冬天注意保暖。（2）內(nèi)容：1)心前區(qū)：注意有無隆起2)心尖搏動： ①部位： ②范圍：2—，左心室肥大的，范圍增大。 ③強(qiáng)度：明顯增強(qiáng)可為抬舉性心尖搏動，見于左心室肥大。3)心臟搏動： 右室肥大時胸骨左緣3—4肋間或劍突下出現(xiàn)搏動。左室肥大時心尖部搏動明顯。觸診：（1）注意事項(xiàng)及方法： 手部溫暖，檢查者常用右手以手掌尺側(cè)或用24指尖指腹觸診，不加壓。（2）內(nèi)容： 心尖搏動：注意位置、強(qiáng)度、范圍、心尖搏動凸起沖動時標(biāo)志著心室收縮期。叩診：（1）注意事項(xiàng)：①平靜呼吸，取坐位或臥位。②環(huán)境安靜，溫暖，適當(dāng)暴露檢查部位。③用手指叩診法，輕叩。④心界應(yīng)為相對濁音界。（2）方法1)病人坐位時，檢查者左手板指與所叩心界邊緣平行，臥位時，叩診指與心緣垂直(即與肋間平行)，放在肋間，緊貼胸壁。2)順序：先叩左界，從心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)外23cm處開始(一般為第5肋音左鎖骨中線稍外)，出外向內(nèi)，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r用筆作標(biāo)記，如此向上逐一肋間進(jìn)行，直至第2肋間。然后叩右界：先叩出肝上界，于其上一肋間（通常為4肋間），由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，到第2肋間，分別標(biāo)記。 3)測量記錄 ①前正中線：通過胸骨正中垂直線。 ②鎖骨中線：鎖骨中線是指鎖骨兩端正中處向下作一與前正中一平行之縱線。 ③測量方法：從鎖骨胸骨端(extremittas sternalis)開始測量，至鎖骨肩峰端(extremitas acromialis)的距離，在此兩點(diǎn)間的直線距離的1/2處作一標(biāo)記，從此標(biāo)記用直尺向胸廓引出與前正中線平行的縱行直線，即為鎖骨中線。a、測出正中線到鎖骨中線的距離。b、以直尺測量每一肋骨心臟左、右界距前正中線的距離，并填入表格。右（厘米）肋 間左（厘米）23Ⅱ2323Ⅲ34Ⅳ56　Ⅴ79鎖骨中線距正中線8—10厘米。4)結(jié)論正常心臟相對濁音界：心右界3肋間不超過3cm，第四肋間不超過4cm，心尖部不超過鎖骨中線，心腰部約為最下部濁音界的1/2。聽診（1）注意事項(xiàng)1)環(huán)境安靜溫暖。2)體位：取坐位或臥位，必要時左側(cè)臥位。3)聽診部位：①二尖瓣區(qū)：心尖區(qū)②三尖瓣區(qū)：胸骨體下端近劍突，稍偏右或稍偏左處。兩側(cè)均可。③肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二間肋間處④主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間處⑤第二主動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第三、四肋間處 4)聽診順序：二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→第二主動脈瓣區(qū)(又稱Erb區(qū))→三尖瓣區(qū)， 這種逆時鐘順序易記憶，為大多數(shù)人所采用。如從心底部開始，即肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→二尖瓣區(qū)→三尖瓣區(qū)，這種順序優(yōu)點(diǎn)易區(qū)別第一心音與第二心音，但初學(xué)者不宜采用。為使初學(xué)者及一般住院醫(yī)生熟練掌握規(guī)范的心臟聽診，即從心尖區(qū)開始一肺動脈瓣區(qū)這種逆時鐘方向的心臟聽診順序作為教學(xué)規(guī)范方法，并與心臟視診、觸診、叩診皆從心尖區(qū)開始協(xié)調(diào)一致。5)集中注意力聽心音，排除呼吸音干擾。6)胸件選擇：①高音調(diào)雜音——膜型，聽時須緊貼胸壁。②低音調(diào)雜音——鐘型，聽時輕放在胸壁上，勿加壓。（2）內(nèi)容：(心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音) 1)心率：次／分、60次／分為心動過緩，100次／分為心動過速2)心律：正常時整齊，異常時可有早搏，房顫等。3)心音：①第2心音的特點(diǎn)：第1心音（S1）第2心音(S2)機(jī)制房室瓣關(guān)閉半月瓣關(guān)閉時期收縮期舒張期音調(diào)低鈍、強(qiáng)度較響高而清脆、強(qiáng)度較S1低時限稍長稍短心尖搏動一致搏動之后出現(xiàn)最清楚部位心尖區(qū)心底部②注意心音強(qiáng)度改變，包括生理性及病理性。③注意心音性質(zhì)：鐘擺律：心率120次/分，第一心音失去原有性質(zhì)，S1和S2相似，極似鐘擺之“滴答”聲，見于心肌炎、心肌梗塞。又因此音調(diào)見于胎兒心音，故稱胎心律。④三音律：在兩個心音以外，出現(xiàn)—個額外的心音即為三音律。常見的三音律有：舒張?jiān)缤砥诒捡R律、生理性S二尖瓣開放拍擊音，心包叩擊音，收縮期喀喇音4)雜音：雜音聽診的內(nèi)容：最響部位、時期、性質(zhì)、強(qiáng)度、雜音的傳導(dǎo)、與體位、運(yùn)動、呼吸的關(guān)系。雜音的臨床評估：二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主