【正文】 內(nèi)科總結(jié)整理 — By Wei amp。 Merhunter， Thx to Muzzy 版本說明：這份整理資料來源于博濟(jì)，綜合了諸位前輩的資料成果，初稿是 3 月份的時候室友 Wei 不辭辛苦整理出來的，以供給班內(nèi)使用。根據(jù)課本，還有課本上已經(jīng)過時的概念更新，以及理論課老師的補充和前版的不少錯漏，所以經(jīng)過了反復(fù)補充糾正，供大家參考，望仍要以書本為主。歡迎提出指正意見或建議。 二〇一〇年十二月十八日 八版修訂版說明：感謝學(xué)長讓一眾學(xué)渣考到 85 分以上??飲水思源，根據(jù) 八版教材，調(diào)整了章節(jié)順序，更新了一小部分內(nèi)容，版權(quán)仍然屬于學(xué)長們。 Alien 二〇一四年七月十九日 Tips：內(nèi)科學(xué)關(guān)鍵是要重點掌握呼吸、循環(huán)、消化三個系統(tǒng)的疾病，這在講課和考試中占的比重會很大，要引起足夠的重視，其他系統(tǒng)的疾病就掌握一些常見疾病就可以了。 Chapter 2 急性上呼吸道感染 amp。急性氣管 — 支氣管炎 本病在臨床上最常見，尤其是急診科，但是由于它很簡單，也沒有什么特別的內(nèi)容，所以上課時一般不會講，考試也一般不考。 Chapter 3 慢 性支氣管炎 amp。慢性阻塞性肺疾病 慢性支氣管炎 chronic bronchitis： 咳嗽、咳痰、喘息，慢性反復(fù)發(fā)作，冬天寒冷時加重，回暖時緩解。病因有吸煙、職業(yè)粉塵、化學(xué)物質(zhì)、大氣污染、感染。急性發(fā)作期有散在干濕啰音于背部和肺底。臨床分三期：急性發(fā)作期（一周內(nèi)出現(xiàn)膿性痰，或伴炎癥表現(xiàn)，或咳痰喘癥狀之一加劇），慢性遷延期（咳痰喘癥狀遷延不愈一個月以上），臨床緩解期（癥狀基本消失兩個月以上）。 診斷依據(jù)：咳、痰、喘、癥狀，每年三個月，持續(xù)兩年以上，排除其他疾患，或有明確客觀檢查依據(jù)（ X 線，肺功能）。 鑒別“愛惜闊小姐” （肺癌、矽肺、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺結(jié)核）。急性發(fā)作期治療：控制感染、祛痰鎮(zhèn)咳、解痙平喘。 阻塞性肺氣腫 obstructive emphysema： 吸煙、感染、大氣污染有害因素，氣道彈性減退，氣道壁破壞。呼吸困難（逐漸加重），桶狀胸，呼吸運動減弱，叩診過清音，肺下界肝濁音界下移，心音遙遠(yuǎn)。 X 線垂位心， ECG 肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，肺功檢查功能殘氣量 FRV、殘氣量 RV、肺總量 TLC 均升高， RV/TLC40%。 慢性阻塞性肺病 COPD： 氣道阻塞，慢性炎癥性反應(yīng)，氣流受限不完全可逆（吸入支氣管舒張劑后 FEV180%預(yù)計值， FEV1/FVC70%）。 標(biāo)志性癥狀是逐漸加重的呼吸困難。聽診呼氣延長。 COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①中年發(fā)病，長期吸煙史，慢性咳嗽咳痰緩慢進(jìn)展 ②肺氣腫征 ③活動時氣促，呼吸困難 ④不完全可逆性氣流受限：支舒藥后 FEV1/FVC70%， FEV180%預(yù)計值 ⑤排除其他疾病所致 COPD分級 ： FEV180%預(yù)計值， FEV1/FVC70%為輕度 COPD， FEV150%中度， FEV130％重度， FEV130%或呼衰極重度。 分期 ：穩(wěn)定期（治療：戒煙、支氣管舒張藥 :抗膽堿或 β 2受體激動劑 +激素或茶堿類、祛痰藥、長期家庭氧療 LTOT）， 急性加重期 exacerbation(感染引發(fā)，并發(fā)呼衰和右心衰，應(yīng)另外給予低流量氧療和抗生素 )。 慢性阻塞性肺病與慢性肺源性心臟病聯(lián)系緊密，故本章同肺心病乃是絕對的重點，考試經(jīng)常會出病例分析。一般的病例都是病史很長，由慢性支氣管炎逐步發(fā)展成肺氣腫、肺心病、心衰、呼吸衰竭、肺性腦病，而且還會合并一些水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，所以要求有較強的綜合分析的能力才能答滿分。連接本節(jié)知識的主線是其病理變化，所以掌握了本病的發(fā)生、發(fā)展過程對于理解、記憶本章內(nèi)容有很大幫助。下 面歸納一下本節(jié)重點內(nèi)容： （ 1） COPD的分期和診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及慢性支氣管炎與支氣管哮喘的鑒別診斷； （ 2）肺功能檢查對于阻塞性肺氣腫診斷的意義； Chapter 4 支氣管哮喘 asthma 慢性過敏反應(yīng)炎癥，氣道高反應(yīng)性，可逆性氣流受限。反復(fù)發(fā)作性喘息（典型，日輕夜重，彌漫性哮鳴音，呼氣相為主）、胸悶、頑固性咳嗽。痰液檢查（嗜酸性粒細(xì)胞，哮喘珠），肺功能檢查（ FEV PEF 和它們的晝夜變異率），動脈血氣分析（輕度哮喘 PaO2降低 PaCO2下降 ， 重癥哮喘 PaO2 降低 PaCO2 上升、伴呼酸代酸中毒）。診斷依 據(jù)：喘息癥狀、呼氣相哮鳴音、癥狀可緩解、排除其他疾病、不典型者至少滿足一項（① 支氣管激發(fā)試驗陽性 ② 支氣管舒張試驗陽性 ③ PEF 晝夜變異率≥ 20%）。鑒別心源性哮喘（左心衰竭，心臟病史，粉紅色泡沫痰，禁用腎上腺素和嗎啡）。支氣管舒張藥： β 2 受體激動劑（速效 沙丁胺醇 、 特布他林 ，霧化控制哮喘急性發(fā)作）、茶堿類、抗膽堿類。 哮喘急性發(fā)作的治療： “兩堿激素，氧療激動” —— 氨茶堿、抗膽堿能類、糖皮質(zhì)激素、氧療、 β 2受體激動劑 重度哮喘發(fā)作（哮喘持續(xù)狀態(tài)）的搶救： “一補二糾氨茶堿、氧療兩素興奮劑” 補液、糾正酸中毒、糾 正電解質(zhì)紊亂、氨茶堿靜脈滴注、氧療、糖皮質(zhì)激素、抗生素、 β 2受體興奮劑霧化吸入 一般不出大題，重點看一下鑒別診斷和治療原則（知道藥物有哪些類）。另外，哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療原則也要熟悉，有時候會考簡答題。 Chapter 5 支氣管擴(kuò)張 bronchiectasis 管腔形成不可逆的擴(kuò)張、變形。有童年病史。慢性咳嗽、咳大量濃痰、反復(fù)咯血。干性支擴(kuò)（只有反復(fù)咯血，無咳嗽咳痰）。病變部位固定而持久的局限性濕啰音，杵狀指。 X 線（囊性擴(kuò)張 —— 環(huán)狀透光陰影、蜂窩狀、液平面），HRCT（確診：柱狀，囊狀）。 鑒別慢支、肺膿腫 、肺結(jié)核、支氣管肺癌、先天性支氣管囊腫。 一般不會考，可以看一下其臨床表現(xiàn)還有 X線特點。 Chapter 6 肺部感染性疾病 肺炎 pneumonia： 社區(qū)獲得性肺炎 CAP（社區(qū)內(nèi)感染，排除醫(yī)院內(nèi)感染 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等），醫(yī)院獲得性肺炎 HAP（無社區(qū)內(nèi)感染，入院 48h 后發(fā)生，包括出院后 銅綠假單胞菌、腸桿菌、 MRSA、厭氧菌）。 鑒別： （纖維化、水腫、不張等） 細(xì)菌性肺炎：多因肺炎鏈球菌，癥狀急起 高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸痛，肺實變（ 叩診呈濁音、觸覺語顫增強 、 支氣管呼吸音 ），分 4 期： 充血期 、 紅色肝變期 、 灰色肝變期 、 消散期 。 人衛(wèi)五年制八版 44 頁的各種病原體所致肺炎特點要留意，考選擇。 CAP診斷： ① 胸部 X片：片狀，斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液（主要影像證據(jù)） ② 新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛（主要癥狀） ③ 發(fā)熱≥ 38℃（體征） ④ 肺實變體征，濕 啰 音（體征） ⑤ WBC10 109/L或 4 109/L，伴或不伴核左移（血象） 以上①＋②～⑤中任意一項， 再排除其他非感染性疾病。 重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)： ①有創(chuàng)通氣；中毒性休克需用血管收縮劑（呼吸、循環(huán)中度障礙） ②五低： 低體溫；低血壓； 氧合指數(shù) 250；低 WBC；低 Plt（一般情況 +血象） ③兩高： 氣促≥ 30次 /分；高 氮血癥（呼吸、循環(huán)指征） ④兩改變：多肺葉浸潤；意識障礙（肺、腦改變） 符合 ①中的任 1點，或② ③④中的任 3點可診斷為重癥肺炎，收 ICU治療。 抗菌治療大原則： 普通肺炎：青霉素、一代頭孢 社區(qū)性 耐藥（肺炎鏈球菌）肺炎：氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星 、左氧氟沙星） 老年人肺炎：氟喹諾酮類、二三代頭孢 重癥肺炎：β 內(nèi)酰胺類 +大環(huán)內(nèi)酯類 /氟喹諾酮類 肺炎 普通型：二三代頭孢、β 內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、碳?xì)涿瓜╊悾辜賳伟? 醫(yī)院性 重癥肺炎：氟喹諾酮類 +抗假單胞菌藥物（ MRSA：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺） 抗菌時間： 510d 停藥 標(biāo)準(zhǔn) /臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)： (5項生命體征 +2 項一般情況 ) ①體溫 T≤ ②心率 P≤ 100/min ③呼吸 R≤ 24/min ④血壓 Pa≥ 90mmHg ⑤血氧 SaO2≥ 90% ⑥進(jìn)食良好 ⑦精神良好 抗菌 72h無改善考慮：（通用 ABCD2原則） Antibiotic藥物未達(dá)或耐受 Bacterial菌不對藥（病毒？真菌？結(jié)核？） Complex病情復(fù)發(fā)或并發(fā)癥 D1： Diagnosis診斷錯誤（非感染？） D2： Drug藥物熱 掌握“社區(qū)獲得性肺炎”和“醫(yī)院獲 得性肺炎”的概念，還有一些常見肺炎的典型癥狀、 X 線征象和首選的抗生素（書上應(yīng)該有一個總結(jié)表格）。肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn)和治療原則比較重要，但一般不會出大題。 肺膿腫 lung abscess： 多種病原菌，肺組織壞死液化，由肉芽組織包繞。高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰（粘液痰和膿性痰）。厭氧菌感染有膿臭痰。 X 線： 肺實質(zhì)圓形 空洞， 含氣液平面 。治療原則：抗生素控制感染，痰液引流。 不是重點，熟悉一下臨床表現(xiàn)、 X線特點和治療原則就可以了。 Chapter 7 肺結(jié)核 pulmonary tuberculosis 結(jié)核菌飛沫傳 染。臨床類型：原發(fā)綜合癥（原發(fā)灶、引流淋巴管、鄰近淋巴結(jié)的結(jié)核性炎癥），血行播散型（結(jié)核菌破潰至血管）、浸潤性、干酪性肺炎、結(jié)核球、慢纖空。 Koah 現(xiàn)象 ：再感染與初感染反應(yīng)不同。 長期低熱、咳嗽咳痰、咯血、胸痛、氣急、肩胛間區(qū)聞及細(xì)濕啰音（好發(fā)上葉尖后段）。病原學(xué)檢查：痰涂片檢查，結(jié)核菌培養(yǎng)。結(jié)核菌素 PPD 試驗（局部硬結(jié)直徑 5mm 陰性， 5～ 9mm 弱陽性， 10～ 19mm 中陽性， 20mm 或有水皰、壞死則為強陽性，有假陰性）。鑒別“直言愛闊農(nóng)”（慢性支氣管炎、肺炎、肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫） 抗結(jié)核化療： ① 化 療藥物 —— 異煙肼 INH：抑制 DNA合成，阻礙細(xì)胞壁合成。不良反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 利福平 RFP：抑制 RNA聚合酶。不良反應(yīng)胃腸不適、肝損害。 吡嗪酰胺 PZA：殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。肝毒性。 鏈霉素 SM：抑制蛋白合成。不可逆第 8對腦神經(jīng)損害（聽覺毒性）。 乙胺丁醇 EMB：抑制 RNA合成。球后視神經(jīng)炎。 ② 短程化療 —— 6～ 9個月，必須有異煙肼和利福平 原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程 初治方案： 2HRZ/4HR 或 2HRZE（ S） /4HR 咯血的處理：（也可參考 RABSDIS止血總原則） ① 痰血或小 量咯血： AB（休息止咳，口服止血藥） ② 中量或大量咯血： ABS（臥床患側(cè)，止血劑垂體后葉素，支氣管動脈栓塞） ③ 大咯血搶救措施： ABBIS（暢通氣道，止血劑，輸血，介入 —— 纖支鏡下球囊壓迫止血，手術(shù)切除） 比較重要。要掌握其臨床類型病原學(xué)檢查、結(jié)核菌素試驗的結(jié)果判定（尤其要知道陰性結(jié)果的意義）、并發(fā)癥和化療的原則（對于一線藥物要掌握其不良反應(yīng)）。另外注意一個名詞解釋： koch 現(xiàn)象，熟悉一下咯血的處理方法和治療失敗的原因，本節(jié)就算基本掌握了。 Chapter 8 肺癌 lung cancer 中央型肺癌（鱗癌和 SCLC 多見），周圍型肺癌（腺癌多見）。 小細(xì)胞肺癌 SCLC，非小細(xì)胞癌 NSCLC（鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌）。 肺癌臨床表現(xiàn)： *咳嗽、血痰、咯血、氣短、喘鳴、發(fā)熱、體重下降。 *胸痛、吞咽困難、聲音嘶啞、胸水、上腔靜脈阻塞綜合征、 Horner綜合征（注意這兩個名解！ Horner綜合征 ： 肺尖部肺癌 ， 頸部交感神經(jīng) ） *臂叢神經(jīng)壓迫癥，腦、肝轉(zhuǎn)移癥狀，副癌綜合癥（異位內(nèi)分泌：促性腺、促腎上腺皮質(zhì)、抗利尿激素，高鈣血癥），神經(jīng)肌肉綜合癥，肥大性肺骨關(guān)節(jié)病，黑棘皮病，皮肌炎等 排癌檢查人群 （ 40歲以上男性長期吸煙者，咳 嗽、血痰、肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、四肢關(guān)節(jié)疼痛、血性胸水等癥狀反復(fù)加重原因不明者， X線示局限肺氣腫、葉段肺不張、孤立圓形病灶、單側(cè)肺門陰影增大者）。 重點掌握其臨床表現(xiàn)（腫瘤原發(fā)癥狀，胸內(nèi)侵犯癥狀，胸外癥狀）及診斷（特別是要知道哪些人群需要排癌檢查）。另外，熟悉一下病理分型（常以小題目出現(xiàn)）。 Chapter 9 間質(zhì)性肺疾病 amp。結(jié)節(jié)病 amp。 Chapter 10 肺血栓栓塞癥 一般上課不會講述，考試也不會考，有興趣的可以看一下。 Chapter 11 肺動脈高壓 amp。慢性肺源性心臟病 cor pulmonale 肺組織病變→肺循環(huán)阻力增加→肺動脈高壓→右心室肥厚擴(kuò)大→右心衰。肺 A 高壓機制：①缺氧及其繼發(fā)改變②炎癥反應(yīng)③壓迫和損傷，肺血管床損傷 70%。臨床分代償期、失代償期（呼吸衰竭、右心衰竭）。鑒別“冠豐園”（冠心病、風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性心肌?。２l(fā)癥“肺腦酸堿心失常，休克出血 DIC”（肺性腦病、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道出血、 DIC）加一個深靜脈血栓形成。 ECG診斷標(biāo)準(zhǔn)：（右房右室大） 主要條件 ① 額面平均電軸