【正文】 二 級中醫(yī)?？漆t(yī)院（不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院）通用評審專家手冊 （ 2020 年版） ‘ 國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司 2020 年 1 月 目 錄 二 級中醫(yī)專科醫(yī)院（不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院 ，下同）評審專家組工作職責和要求 ???????????????????? ?????? ?? 1 評審 專家 組組 成及 任務 分工 ?? ?? ?? ?? ?? ? ?? ? 2 評審 專家 組預 備會 ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? ?? ? 3 評審 工作 預備 會? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? ?? ? 4 評審 專家 組工 作會 ?? ?? ? ? ?? ?? ?? ?? ? ?? ? 6 評審 工作 反饋 會? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? ?? ? 7 評審 工作 日程 安排 ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? ?? ? 8 二 級中醫(yī)專科醫(yī)院評審工作報告提綱????????? 10 二 級中醫(yī)?？漆t(yī)院評審分數(shù)匯總表（中醫(yī)藥服務功能）?? 11 二 級中醫(yī)?？漆t(yī)院評審分數(shù)匯總合計表（中醫(yī)藥服務功能）? 14 二 級中醫(yī)?？漆t(yī)院評審分數(shù)匯總表（綜合服務功能）??? 15 二 級中醫(yī)?？漆t(yī)院評審分數(shù)匯總合計表（綜合服務功能）? 2 2 二 級中醫(yī)?？漆t(yī)院評審核心指標檢查記錄表?????? 2 3 二 級中醫(yī)?？漆t(yī)院評審檢查 記錄表??????????? 28 第一部分中醫(yī) 藥服務功能 ???? ????? ???? 28 第二 部 分綜 合 服 務功 能 ?? ? ?? ? ?? ? ?? ? ? 1 11 臨床類別 醫(yī)師 考核試 題?? ??? ?? ??? ??? ?? 1 5 0 1 二 級中醫(yī)?？漆t(yī)院 （不含 中醫(yī)骨傷醫(yī)院 ） 評審專家組工作職責和要求 一、評審專家組組長職責 （一）負責培訓本評審組的成員并答疑。 （二）負責撰寫評審報告或指定專家組成員撰寫，并按時提交省級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織。 （三）向評審組織反饋評審工作中存在的問題。 二、評審專家組成員職責 （一）服從組長的 分工和工作安排，完成組長分配的任務。 （二）按照 二 級中醫(yī)專科醫(yī)院通用評審標準、細則及專家手冊要求，認真開展評審。 （三）按照評審日程，按時報到和撤離，中途不得離開評審現(xiàn)場。 三、評審專家組要求 （一）熟悉《 二 級中醫(yī)?？漆t(yī)院通用評審專家手冊》及相關文件；了解評審工作內(nèi)容和意義；掌握基本方法和工作流程。 （二）應在評審工作開始前 1天到達被評審醫(yī)院所在地。 （三）召開預備會議，落實評審各項工作和材料準備。 （四）遵守評審紀律，做到實事求是，不走過場，不亂表態(tài)。 （五）著正裝，佩帶相應證件。準備手提電腦。 （六）不 接受超標準食宿安排，工作期間不飲酒，不得接受禮金、禮品，不得參與公款支付的游覽、娛樂活動。 （七）未經(jīng)允許，不得向外界泄露評審情況。 （八）使用統(tǒng)一格式和內(nèi)容的《 二 級中醫(yī)?？漆t(yī)院通用評審專家手冊》。 2 評審專家組組成及任務分工 專業(yè)組 人數(shù) 任務分工 管理 23 “中醫(yī)藥服務功能”部分的第一章（發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢的措施）、第二章（隊伍建設）、第七章（文化建設）和第八章（“治未病”服務）；“綜合服務功能”部分的第一章（基本要求和醫(yī)院服務）、第二章（患者安全）、第六章（醫(yī)院管理） 醫(yī)療 23 “中醫(yī)藥服務 功能”部分的第三章（臨床科室建設）、第四章（重點?？平ㄔO）；“綜合服務功能”部分的第三章的“一（醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度）、二（醫(yī)療技術管理）”和第三章的“五（病歷（案）質(zhì)量管理）” 藥事 2 “中醫(yī)藥服務功能”部分的第五章（中藥藥事管理）和“綜合服務功能”部分的第四章（藥事管理） 護理 2 “中醫(yī)藥服務功能”部分的第六章（中醫(yī)護理）和“綜合服務功能”部分的第五章（護理質(zhì)量管理） 其他專業(yè) 檢驗 1 “綜合服務功能”部分的第三章的“三（一）（醫(yī)療檢驗質(zhì)量管理）” 影像 1 “綜合服務功能”部分的第三 章的“三（二）（醫(yī)學影像質(zhì)量管理）” 醫(yī)院感染 1 “綜合服務功能”部分的第三章的“四（一）（感染性疾病管理）、（二）（醫(yī)院感染管理）” 合計 1113 3 評審專家組預備會 一、目的 評審專家組培訓、分組、分工，互相熟悉，學習評審標準。 二、場所 醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。 三、醫(yī)院方面參與者 無。 四、評審組方面 評審組全體成員。 五、時間 各評審專家組成員報到后。 六、內(nèi)容 （一）由評審專家組組長對評審專家組成員進行培訓，學習《 二 級中醫(yī)?？漆t(yī)院通用評審專家手冊》，熟悉評審指標和評審方 法。 （二）進行評審工作的任務分解，根據(jù)承擔的任務分發(fā)評審的相關記錄表。 （三）評審專家組成員明確各自的任務，熟悉承擔任務的指標和檢查方法，了解相關記錄表填寫的要求。 4 評審工作預備會 一、目的 介紹評審組成員和醫(yī)院領導人，并對評審方式、方法和主要內(nèi)容作闡述。 二、場所 醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方。 三、醫(yī)院方面參與者 （一）醫(yī)院領導。 （二）負責協(xié)調(diào)檢查日程的醫(yī)院工作人員。 （三）醫(yī)院指派的其他人員。 四、評審組方面 評審組全體成員。 五、內(nèi)容 （一）介紹評審組全體成員。 （二）介紹醫(yī)院領導組成員 。 （三）評審人員介紹評審日程安排方面的問題和主要活動。 （四）說明評審的標準及相關問題，介紹評審方式、方法，需要院方提供的文件、資料。 （五）確定評審日程。了解被評審醫(yī)院的準備情況，評審需要查閱的文件、資料是否準備好。 （六）確定食宿、乘車等有關安排，在保證評審工作正常進行的基礎上，盡量節(jié)省時間、開支。 5 （七）確定離開當?shù)氐臅r間。 六、相關的準備 （一）準備會議室。 （二）通知醫(yī)院接待人員，使評審組成員直達會議室。 （三）與會人員人手一份評審日程安排。 （四）確定陪同的領導和相關人員。 （五）安排用餐。 （六）將評審日程安排通知相關人員。 （七）評審組成員佩戴身份牌。 6 評審專家組工作會 一、目的 評審專家溝通、匯總評審工作情況。 二、場所 醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。 三、參加人員 評審組全體成員。 四、時間 通常安排在檢查結(jié)束后。 五、內(nèi)容 （一）各小組根據(jù)評審標準及細則，填寫完善檢查記錄表及打分匯總表等。 （二）匯總評審情況，歸納發(fā)現(xiàn)的亮點與問題。 （三）討論評審報告框架和主要內(nèi)容。 7 評審工作反饋會 一、目的 由評審專家組按照專家分組 向醫(yī)院反饋評審工作總體情況，提出持續(xù)改進的意見和建議。 二、場所 醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方。 三、醫(yī)院方面參與者 醫(yī)院院領導、職能部門負責人、科主任或全院職工。 四、評審組方面 評審組全體成員。 五、會議內(nèi)容 （一）專家組反饋醫(yī)院評審的總體情況，包括亮點與存在的問題，改進意見及建議。不反饋評審建議結(jié)論、評審分數(shù)及核心指標檢查結(jié)果。 （二）醫(yī)院院長發(fā)表意見。 8 評審工作日程安排 第一天 一、上午（在會議室召開匯報會） （準備好記錄本，由組長指定一名評審專家組成員負責記錄） （一） 8： 30分評審匯報會準 時開始。 （二）由評審專家組組長宣布： XX中醫(yī) XX醫(yī)院評審工作開始，介紹參加這次評審專家組成員。 （三）由評審組專家組組長介紹此次評審專家組工作基本要求。宣布評審工作紀律： 基本要求：為了保證評審工作的客觀性、科學性、公平性、公正性和有效性，醫(yī)院要實事求是，不得弄虛作假。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將通報批評。 工作紀律：由于時間短，人員少，工作量大，因此不要安排與檢查評估無關的活動，以保證有足夠的評審時間。每家醫(yī)院評審時間為 2天，不得提前結(jié)束評審。 中午盡量安排自助餐或工作餐，不安排桌餐。 （四）由被評審醫(yī)院領導介紹評審情況 報告（ 15分鐘）。 （五） 8:4512:00 實地評審開始，評審專家組分組進行實地評審。 二、下午 （六） 13:3018:00 評審專家組分組繼續(xù)進行實地評審。 9 第二天 一、上午 8： 3012:00 評審專家組分組繼續(xù)進行實地評審。 二、下午 （一） 13:3016:00 評審專家組分組繼續(xù)進行實地評審。 （二） 16:0017:30 召開評審專家組會議，匯總分析實地評審情況。 （三） 17:3018:30 召開評審工作反饋會議。 10 二 級中醫(yī) 專科醫(yī)院評審工作報告提綱 一、評審工作基本情況 包括評審時間、被評審醫(yī)院名稱、評審專家組組成等。 二、工作成效 主要是在評審中發(fā)現(xiàn)的典型和亮點。 三、存在的主要問題 主要是針對評審標準在評審中發(fā)現(xiàn)的主要問題。 四、意見和建議 五、其他 評審建議結(jié)論、評審分數(shù)、報告撰寫時間、評審專家組組長和成員簽字。 11 二 級中醫(yī)?？漆t(yī)院評審分數(shù)匯總表（中醫(yī)藥服務功能） ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院 指標名稱 指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分 一、 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的 措 施（ 50分） 4 ★ 6 2 5 3 4 3 4 4 7 3 5 小 計 二、 隊伍 建 設（ 105分） ★ 10 4 5 4 6 4 6 4 7 6 3 3 7 5 6 4 5 6 5 5 小 計 三、臨床科室建設（ 190分） 8 5 ★ 10 5 3 5 6 5 4 5 5 4 5 4 5 4 4 9 ★ 8 10 7 10 7 ★ 6 6 4 4 3 8 ★ 11 12 指標名稱 指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分 4 6 小 計 四、重點?？平ㄔO(125分 ) 5 ★ 12 5 10 5 ★ 10 4 8 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 5 3 6 3 小 計 五、中藥藥事管理(80分 ) 2 5 3 3 3 5 5 3 3 3 3 2 2 4 5 3 2 2 ★ 5 2 4 3 3 3 2 小 計 六、中醫(yī)護理 (60分 ) 3 6 2 7 3 4 4 6 ★ 4 9 3 6 3 13 指標名稱 指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分 小計 七、文化建設（ 50分） 3 3 3 2 3 3 3 3 3 ★ 18 6 小 計 八、“ 治未病”服務（ 40分） 2 3 3 4 4 3 5 5 4 3 4 小 計 組長簽字： 組員簽字 : 檢查時間： 年 月 日 14 二 級中醫(yī)專科醫(yī)院評審分數(shù)匯總合計表（中醫(yī)藥服務功能） ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院 章數(shù) 內(nèi) 容 應得分 實得分 第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施 50 分 第二章 隊伍建設 105 分 第三章 臨床科室建設 190 分 第四章 重點?？平ㄔO 125 分