【正文】 二 級(jí)中醫(yī)?？漆t(yī)院（不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院）通用評(píng)審專家手冊(cè) （ 2020 年版） ‘ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司 2020 年 1 月 目 錄 二 級(jí)中醫(yī)?？漆t(yī)院（不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院 ，下同）評(píng)審專家組工作職責(zé)和要求 ???????????????????? ?????? ?? 1 評(píng)審 專家 組組 成及 任務(wù) 分工 ?? ?? ?? ?? ?? ? ?? ? 2 評(píng)審 專家 組預(yù) 備會(huì) ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? ?? ? 3 評(píng)審 工作 預(yù)備 會(huì)? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? ?? ? 4 評(píng)審 專家 組工 作會(huì) ?? ?? ? ? ?? ?? ?? ?? ? ?? ? 6 評(píng)審 工作 反饋 會(huì)? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? ?? ? 7 評(píng)審 工作 日程 安排 ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? ?? ? 8 二 級(jí)中醫(yī)?？漆t(yī)院評(píng)審工作報(bào)告提綱????????? 10 二 級(jí)中醫(yī)專科醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表（中醫(yī)藥服務(wù)功能）?? 11 二 級(jí)中醫(yī)?？漆t(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總合計(jì)表（中醫(yī)藥服務(wù)功能）? 14 二 級(jí)中醫(yī)?？漆t(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表（綜合服務(wù)功能）??? 15 二 級(jí)中醫(yī)專科醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總合計(jì)表（綜合服務(wù)功能）? 2 2 二 級(jí)中醫(yī)?？漆t(yī)院評(píng)審核心指標(biāo)檢查記錄表?????? 2 3 二 級(jí)中醫(yī)?？漆t(yī)院評(píng)審檢查 記錄表??????????? 28 第一部分中醫(yī) 藥服務(wù)功能 ???? ????? ???? 28 第二 部 分綜 合 服 務(wù)功 能 ?? ? ?? ? ?? ? ?? ? ? 1 11 臨床類別 醫(yī)師 考核試 題?? ??? ?? ??? ??? ?? 1 5 0 1 二 級(jí)中醫(yī)?？漆t(yī)院 （不含 中醫(yī)骨傷醫(yī)院 ） 評(píng)審專家組工作職責(zé)和要求 一、評(píng)審專家組組長(zhǎng)職責(zé) （一）負(fù)責(zé)培訓(xùn)本評(píng)審組的成員并答疑。 （二）負(fù)責(zé)撰寫評(píng)審報(bào)告或指定專家組成員撰寫，并按時(shí)提交省級(jí)中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評(píng)審組織。 （三）向評(píng)審組織反饋評(píng)審工作中存在的問(wèn)題。 二、評(píng)審專家組成員職責(zé) （一）服從組長(zhǎng)的 分工和工作安排，完成組長(zhǎng)分配的任務(wù)。 （二）按照 二 級(jí)中醫(yī)?？漆t(yī)院通用評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則及專家手冊(cè)要求，認(rèn)真開(kāi)展評(píng)審。 （三）按照評(píng)審日程，按時(shí)報(bào)到和撤離，中途不得離開(kāi)評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)。 三、評(píng)審專家組要求 （一）熟悉《 二 級(jí)中醫(yī)?？漆t(yī)院通用評(píng)審專家手冊(cè)》及相關(guān)文件；了解評(píng)審工作內(nèi)容和意義；掌握基本方法和工作流程。 （二）應(yīng)在評(píng)審工作開(kāi)始前 1天到達(dá)被評(píng)審醫(yī)院所在地。 （三）召開(kāi)預(yù)備會(huì)議，落實(shí)評(píng)審各項(xiàng)工作和材料準(zhǔn)備。 （四）遵守評(píng)審紀(jì)律，做到實(shí)事求是，不走過(guò)場(chǎng)，不亂表態(tài)。 （五）著正裝，佩帶相應(yīng)證件。準(zhǔn)備手提電腦。 （六）不 接受超標(biāo)準(zhǔn)食宿安排，工作期間不飲酒，不得接受禮金、禮品，不得參與公款支付的游覽、娛樂(lè)活動(dòng)。 （七）未經(jīng)允許，不得向外界泄露評(píng)審情況。 （八）使用統(tǒng)一格式和內(nèi)容的《 二 級(jí)中醫(yī)?？漆t(yī)院通用評(píng)審專家手冊(cè)》。 2 評(píng)審專家組組成及任務(wù)分工 專業(yè)組 人數(shù) 任務(wù)分工 管理 23 “中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第一章（發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)的措施）、第二章（隊(duì)伍建設(shè)）、第七章（文化建設(shè)）和第八章（“治未病”服務(wù)）；“綜合服務(wù)功能”部分的第一章（基本要求和醫(yī)院服務(wù)）、第二章（患者安全）、第六章（醫(yī)院管理） 醫(yī)療 23 “中醫(yī)藥服務(wù) 功能”部分的第三章（臨床科室建設(shè)）、第四章（重點(diǎn)專科建設(shè)）；“綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“一（醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度）、二（醫(yī)療技術(shù)管理）”和第三章的“五（病歷（案）質(zhì)量管理）” 藥事 2 “中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第五章（中藥藥事管理）和“綜合服務(wù)功能”部分的第四章（藥事管理） 護(hù)理 2 “中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第六章（中醫(yī)護(hù)理）和“綜合服務(wù)功能”部分的第五章（護(hù)理質(zhì)量管理） 其他專業(yè) 檢驗(yàn) 1 “綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三（一）（醫(yī)療檢驗(yàn)質(zhì)量管理）” 影像 1 “綜合服務(wù)功能”部分的第三 章的“三（二）（醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理）” 醫(yī)院感染 1 “綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“四（一）（感染性疾病管理）、（二）（醫(yī)院感染管理）” 合計(jì) 1113 3 評(píng)審專家組預(yù)備會(huì) 一、目的 評(píng)審專家組培訓(xùn)、分組、分工，互相熟悉，學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。 二、場(chǎng)所 醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。 三、醫(yī)院方面參與者 無(wú)。 四、評(píng)審組方面 評(píng)審組全體成員。 五、時(shí)間 各評(píng)審專家組成員報(bào)到后。 六、內(nèi)容 （一）由評(píng)審專家組組長(zhǎng)對(duì)評(píng)審專家組成員進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)《 二 級(jí)中醫(yī)?？漆t(yī)院通用評(píng)審專家手冊(cè)》，熟悉評(píng)審指標(biāo)和評(píng)審方 法。 （二）進(jìn)行評(píng)審工作的任務(wù)分解，根據(jù)承擔(dān)的任務(wù)分發(fā)評(píng)審的相關(guān)記錄表。 （三）評(píng)審專家組成員明確各自的任務(wù)，熟悉承擔(dān)任務(wù)的指標(biāo)和檢查方法，了解相關(guān)記錄表填寫的要求。 4 評(píng)審工作預(yù)備會(huì) 一、目的 介紹評(píng)審組成員和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人，并對(duì)評(píng)審方式、方法和主要內(nèi)容作闡述。 二、場(chǎng)所 醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方。 三、醫(yī)院方面參與者 （一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。 （二）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)檢查日程的醫(yī)院工作人員。 （三）醫(yī)院指派的其他人員。 四、評(píng)審組方面 評(píng)審組全體成員。 五、內(nèi)容 （一）介紹評(píng)審組全體成員。 （二）介紹醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組成員 。 （三）評(píng)審人員介紹評(píng)審日程安排方面的問(wèn)題和主要活動(dòng)。 （四）說(shuō)明評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)問(wèn)題，介紹評(píng)審方式、方法，需要院方提供的文件、資料。 （五）確定評(píng)審日程。了解被評(píng)審醫(yī)院的準(zhǔn)備情況，評(píng)審需要查閱的文件、資料是否準(zhǔn)備好。 （六）確定食宿、乘車等有關(guān)安排，在保證評(píng)審工作正常進(jìn)行的基礎(chǔ)上，盡量節(jié)省時(shí)間、開(kāi)支。 5 （七）確定離開(kāi)當(dāng)?shù)氐臅r(shí)間。 六、相關(guān)的準(zhǔn)備 （一）準(zhǔn)備會(huì)議室。 （二）通知醫(yī)院接待人員，使評(píng)審組成員直達(dá)會(huì)議室。 （三）與會(huì)人員人手一份評(píng)審日程安排。 （四）確定陪同的領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員。 （五）安排用餐。 （六）將評(píng)審日程安排通知相關(guān)人員。 （七）評(píng)審組成員佩戴身份牌。 6 評(píng)審專家組工作會(huì) 一、目的 評(píng)審專家溝通、匯總評(píng)審工作情況。 二、場(chǎng)所 醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。 三、參加人員 評(píng)審組全體成員。 四、時(shí)間 通常安排在檢查結(jié)束后。 五、內(nèi)容 （一）各小組根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則，填寫完善檢查記錄表及打分匯總表等。 （二）匯總評(píng)審情況，歸納發(fā)現(xiàn)的亮點(diǎn)與問(wèn)題。 （三）討論評(píng)審報(bào)告框架和主要內(nèi)容。 7 評(píng)審工作反饋會(huì) 一、目的 由評(píng)審專家組按照專家分組 向醫(yī)院反饋評(píng)審工作總體情況，提出持續(xù)改進(jìn)的意見(jiàn)和建議。 二、場(chǎng)所 醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方。 三、醫(yī)院方面參與者 醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負(fù)責(zé)人、科主任或全院職工。 四、評(píng)審組方面 評(píng)審組全體成員。 五、會(huì)議內(nèi)容 （一）專家組反饋醫(yī)院評(píng)審的總體情況，包括亮點(diǎn)與存在的問(wèn)題，改進(jìn)意見(jiàn)及建議。不反饋評(píng)審建議結(jié)論、評(píng)審分?jǐn)?shù)及核心指標(biāo)檢查結(jié)果。 （二）醫(yī)院院長(zhǎng)發(fā)表意見(jiàn)。 8 評(píng)審工作日程安排 第一天 一、上午（在會(huì)議室召開(kāi)匯報(bào)會(huì)） （準(zhǔn)備好記錄本，由組長(zhǎng)指定一名評(píng)審專家組成員負(fù)責(zé)記錄） （一） 8： 30分評(píng)審匯報(bào)會(huì)準(zhǔn) 時(shí)開(kāi)始。 （二）由評(píng)審專家組組長(zhǎng)宣布： XX中醫(yī) XX醫(yī)院評(píng)審工作開(kāi)始，介紹參加這次評(píng)審專家組成員。 （三）由評(píng)審組專家組組長(zhǎng)介紹此次評(píng)審專家組工作基本要求。宣布評(píng)審工作紀(jì)律： 基本要求：為了保證評(píng)審工作的客觀性、科學(xué)性、公平性、公正性和有效性，醫(yī)院要實(shí)事求是，不得弄虛作假。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將通報(bào)批評(píng)。 工作紀(jì)律：由于時(shí)間短，人員少，工作量大，因此不要安排與檢查評(píng)估無(wú)關(guān)的活動(dòng)，以保證有足夠的評(píng)審時(shí)間。每家醫(yī)院評(píng)審時(shí)間為 2天，不得提前結(jié)束評(píng)審。 中午盡量安排自助餐或工作餐，不安排桌餐。 （四）由被評(píng)審醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)介紹評(píng)審情況 報(bào)告（ 15分鐘）。 （五） 8:4512:00 實(shí)地評(píng)審開(kāi)始，評(píng)審專家組分組進(jìn)行實(shí)地評(píng)審。 二、下午 （六） 13:3018:00 評(píng)審專家組分組繼續(xù)進(jìn)行實(shí)地評(píng)審。 9 第二天 一、上午 8： 3012:00 評(píng)審專家組分組繼續(xù)進(jìn)行實(shí)地評(píng)審。 二、下午 （一） 13:3016:00 評(píng)審專家組分組繼續(xù)進(jìn)行實(shí)地評(píng)審。 （二） 16:0017:30 召開(kāi)評(píng)審專家組會(huì)議，匯總分析實(shí)地評(píng)審情況。 （三） 17:3018:30 召開(kāi)評(píng)審工作反饋會(huì)議。 10 二 級(jí)中醫(yī) ?？漆t(yī)院評(píng)審工作報(bào)告提綱 一、評(píng)審工作基本情況 包括評(píng)審時(shí)間、被評(píng)審醫(yī)院名稱、評(píng)審專家組組成等。 二、工作成效 主要是在評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的典型和亮點(diǎn)。 三、存在的主要問(wèn)題 主要是針對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)在評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題。 四、意見(jiàn)和建議 五、其他 評(píng)審建議結(jié)論、評(píng)審分?jǐn)?shù)、報(bào)告撰寫時(shí)間、評(píng)審專家組組長(zhǎng)和成員簽字。 11 二 級(jí)中醫(yī)專科醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表（中醫(yī)藥服務(wù)功能） 省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院 指標(biāo)名稱 指標(biāo)編號(hào) 分值 實(shí)際得分 指標(biāo)編號(hào) 分值 實(shí)際得分 一、 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的 措 施（ 50分） 4 ★ 6 2 5 3 4 3 4 4 7 3 5 小 計(jì) 二、 隊(duì)伍 建 設(shè)（ 105分） ★ 10 4 5 4 6 4 6 4 7 6 3 3 7 5 6 4 5 6 5 5 小 計(jì) 三、臨床科室建設(shè)（ 190分） 8 5 ★ 10 5 3 5 6 5 4 5 5 4 5 4 5 4 4 9 ★ 8 10 7 10 7 ★ 6 6 4 4 3 8 ★ 11 12 指標(biāo)名稱 指標(biāo)編號(hào) 分值 實(shí)際得分 指標(biāo)編號(hào) 分值 實(shí)際得分 4 6 小 計(jì) 四、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)(125分 ) 5 ★ 12 5 10 5 ★ 10 4 8 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 5 3 6 3 小 計(jì) 五、中藥藥事管理(80分 ) 2 5 3 3 3 5 5 3 3 3 3 2 2 4 5 3 2 2 ★ 5 2 4 3 3 3 2 小 計(jì) 六、中醫(yī)護(hù)理 (60分 ) 3 6 2 7 3 4 4 6 ★ 4 9 3 6 3 13 指標(biāo)名稱 指標(biāo)編號(hào) 分值 實(shí)際得分 指標(biāo)編號(hào) 分值 實(shí)際得分 小計(jì) 七、文化建設(shè)（ 50分） 3 3 3 2 3 3 3 3 3 ★ 18 6 小 計(jì) 八、“ 治未病”服務(wù)（ 40分） 2 3 3 4 4 3 5 5 4 3 4 小 計(jì) 組長(zhǎng)簽字： 組員簽字 : 檢查時(shí)間： 年 月 日 14 二 級(jí)中醫(yī)?？漆t(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總合計(jì)表（中醫(yī)藥服務(wù)功能） ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院 章數(shù) 內(nèi) 容 應(yīng)得分 實(shí)得分 第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施 50 分 第二章 隊(duì)伍建設(shè) 105 分 第三章 臨床科室建設(shè) 190 分 第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè) 125 分