【正文】 兒科精華第一節(jié) 小兒年齡分期及各期特點(diǎn)（一）胎兒期：受孕到分娩，約40周（280天）。受孕最初8周稱胚胎期，8周后到出生前為胎兒期。（二）新生兒期：出生后臍帶結(jié)扎開始到足28天。 圍生期：胎齡滿28周（體重≥1000g）至出生后7足天。 ，注意保暖，細(xì)心喂養(yǎng)，預(yù)防各種感染。 、死亡率高，尤其生后第一周。 。（三）嬰兒期：出生后到滿1周歲。 ，身長(zhǎng)50→75cm，體重3→9kg. 。易患各種感染性疾病，應(yīng)按時(shí)預(yù)防接種。（四）幼兒期：1周歲后到滿3周歲。 。 ，注意防止意外。 。 。（五）學(xué)齡前期：3周歲后到6～7周歲。（六）學(xué)齡期：從入小學(xué)起（6～7歲）到青春期（13～14歲）開始之前。（七）青春期：女孩112歲到118歲；男孩114歲到18～20歲。第一節(jié) 生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律 嬰兒期是第一個(gè)生長(zhǎng)高峰；青春期出現(xiàn)第二個(gè)生長(zhǎng)高峰。一般規(guī)律為由上到下、由近到遠(yuǎn)、由粗到細(xì)、由低級(jí)到高級(jí)、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。二節(jié) 體格生長(zhǎng)（重點(diǎn)） （一）體格生長(zhǎng)的指標(biāo) ：出生體重平均3kg，生后第1周內(nèi)生理性體重下降（3～9%）。 　　 1歲體重平均為9kg，2歲12kg，2歲到青春前期每年增長(zhǎng)2kg。 　　 體重計(jì)算公式： 　　 6月齡嬰兒體重（kg）＝出生體重 + 月齡 　　 7～12個(gè)月齡嬰兒體重（kg）＝6 + 月齡 　　 2歲～青春前期體重（kg）＝年齡2 + 8（7）kg 　?。骸　?新生兒50cm。 　　 1歲75cm，2歲85cm，2歲以后每年長(zhǎng)5～7cm。 　　 2～12歲身長(zhǎng)計(jì)算公式 　　 身長(zhǎng)（cm）＝年齡7 + 70 　　 　　 新生兒頭圍34cm，3個(gè)月40cm，1歲46cm，2歲48cm，5歲50cm，15歲54～58cm，半歲42cm。 　　 　　 出生時(shí)比頭圍小1～2cm，約32cm；1歲時(shí)與頭圍相等約46cm。（二）骨骼的發(fā)育　　 　　 前囟：～2cm，12～18個(gè)月閉合。 　　 后囟：6～8周閉合；顱骨骨縫3～4個(gè)月閉合。 　　： 　　3個(gè)月抬頭頸椎前凸；6個(gè)月會(huì)坐胸椎后凸；1歲會(huì)走腰椎前凸。 　　 　　 攝左手X線片。頭狀骨、鉤骨3個(gè)月左右出現(xiàn)；10歲出齊，共10個(gè)；2～9歲腕部骨化中心數(shù)目約為小兒歲數(shù) 1 。 （三）牙齒的發(fā)育 　　乳牙多于生后6～8個(gè)月萌出，最早4個(gè)月，12個(gè)月未出牙可視為異常。乳牙20個(gè)，2～。2歲內(nèi)乳牙數(shù)為月齡減4～6。 　　恒牙的骨化從新生兒時(shí)開始；6歲萌出第一磨牙。（四）運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育 　　2個(gè)月開始抬頭；4個(gè)月手能握持玩具；6個(gè)月會(huì)坐；7個(gè)月翻身；8個(gè)月爬；9個(gè)月站；1歲會(huì)走 ；2歲會(huì)跳；3歲跑，騎三輪車。 （五）語言的發(fā)育 2月發(fā)喉音；3～4個(gè)月咿呀發(fā)音并能笑出聲；5～6個(gè)月發(fā)單音認(rèn)識(shí)母親及生熟人；7～8個(gè)月發(fā)雙重音；9個(gè)月懂再見；10～11個(gè)月模仿成人動(dòng)作；1～，2歲用簡(jiǎn)單語句表達(dá)需要。 第一節(jié)　營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)（一）能量（碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)供能）　?。簨胗變夯A(chǔ)代謝所需能量占總能量的50～60%，1歲以內(nèi)嬰兒約需55kcal/（）?！　。盒核赜小雰河糜谏L(zhǎng)發(fā)育的能量為30～40kcal/（）,占總能量的25～30%。增加1g體重需能量5kcal。（特有）　　（SDA）：蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物，可分別使代謝增加30%，4%和6%。嬰兒此項(xiàng)能量所需占總能量7～8%?！　。簨雰好咳账?5～20kcal/kg。　?。簨胗變哼@部分損失約占進(jìn)食食物量的10%，每日損失能量8～11kcal/kg?！　?歲以內(nèi)嬰兒總能量約需110kcal/（），每三歲減去10kcal簡(jiǎn)單估計(jì)。12～15%來自蛋白質(zhì)，30～35%來自脂肪，50～60%來自碳水化合物。（二）蛋白質(zhì)：乳類和蛋類蛋白質(zhì)具有最適合構(gòu)成人體蛋白質(zhì)的氨基酸配比，其生理價(jià)值最高。（三）脂肪：脂肪由甘油和脂肪酸組成，是主要供能營(yíng)養(yǎng)素，儲(chǔ)能、保暖、隔熱和保護(hù)臟器、關(guān)節(jié)等組織的功能。嬰幼兒脂肪需要量4～6g/（）。（四）碳水化合物：糖類所供給的的能量為總能量的45%（嬰兒）～60%（年長(zhǎng)兒），一般占50%。（五）維生素與礦物質(zhì)：脂溶性（維生素 A、D、E、K）及水溶性（B族和C）。（六）水：嬰兒體內(nèi)水分占體重的70～75%。內(nèi)生水，混合膳食約100kcal產(chǎn)生水12ml。第二節(jié)　嬰兒喂養(yǎng)（一）母乳喂養(yǎng)?。骸　、俪跞橐话阒府a(chǎn)后4天內(nèi)的乳汁：含球蛋白多，含脂肪較少?！　、谶^渡乳是產(chǎn)后5～10天的乳汁：含脂肪最高。　?、鄢墒烊闉榈?1天～9個(gè)月的乳汁?！　、芡砣橹?0個(gè)月以后的乳汁?！　　。?）營(yíng)養(yǎng)豐富，易于消化吸收，白蛋白多，不飽和脂肪酸多，乳糖多，微量元素較多，鐵吸收率高，鈣磷比例適宜?！　。?）母乳緩沖力小，對(duì)胃酸中和作用弱，有利于消化?！　。?）母乳含優(yōu)質(zhì)蛋白、必需氨基酸及乳糖較多，有利于嬰兒腦的發(fā)育。　?。?）母乳具有增進(jìn)嬰兒免疫力的作用?！?（5）乳量，溫度及泌乳速度也較合宜，幾乎為無菌食品，簡(jiǎn)便又經(jīng)濟(jì)。　?。?）母親自己喂哺，有利于促進(jìn)母子感情，密切觀察小兒變化，隨時(shí)照顧護(hù)理?！　。?）產(chǎn)后哺乳可刺激子宮收縮，促使母親早日恢復(fù)；推遲月經(jīng)復(fù)潮，不易懷孕?！。罕M早開奶，按需哺乳，每2～4小時(shí)1次，每次哺乳15～20分鐘?。?～6個(gè)月起可添加一些輔助食品，12個(gè)月左右可完全斷奶。（二）人工喂養(yǎng)：牛乳為最常用者　　（1）牛奶成分：酪蛋白為主，不易消化。飽和脂肪酸多，乳糖少，加5～8%的糖。礦物質(zhì)成分較高，不利于新生兒、早產(chǎn)兒及腎功能差的嬰兒。牛奶含鋅、銅較少，鐵吸收率僅為人乳的1/5?！。?）牛奶制品：①全脂奶粉：重量1：8或體積1：4配制。②蒸發(fā)乳：③酸奶：④嬰兒配方奶粉：接近母乳。⑤甜煉乳、麥乳精等不宜作為嬰兒主食?！。?）牛乳量計(jì)算法（重點(diǎn)）：一般按每日能量需要計(jì)算：嬰兒每日能量需要（100～120kcal）/kg,需水分150ml/kg。100ml含8%糖的牛乳約能供應(yīng)100kcal,故嬰兒每日需加糖牛奶100～120ml/kg。例如一個(gè)3個(gè)月嬰兒，體重5公斤，每日需喂8%糖牛奶量為550ml，每日需水750ml，除牛乳外尚需分次供水200ml。全日奶量可分為5次喂哺。?。喝~酸含量極低，維生素B12也少，可引起巨紅細(xì)胞性貧血?！。阂源蠖篂橹鞯拇槠?，可作為3～4個(gè)月以上嬰兒的代乳品。（三）輔助食品的添加：從少到多；由稀到稠；從細(xì)到粗；習(xí)慣一種食物后再加另一種；應(yīng)在嬰兒健康、消化功能正常時(shí)添加。第三節(jié)　蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良　　蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良是因缺乏能量和（或）蛋白質(zhì)所致的一種營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，主要見于3歲以下嬰幼兒。（一）病因　　營(yíng)養(yǎng)或飲食不當(dāng)；疾病誘發(fā)。（二）臨床表現(xiàn)　　體重不增是最先出現(xiàn)的癥狀，皮下脂肪減少或消失，首先為腹部，最后為面頰。Ⅰ度：體重低于15?～25?，Ⅱ度：體重低于25?～40?，Ⅲ度：體重低于40?以上。（三）并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)性貧血：最多見為營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血。各種維生素缺乏：常見者為維生素A缺乏。感染。自發(fā)性低血糖。（四）治療：去除病因；調(diào)整飲食及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。　?、佥p度營(yíng)養(yǎng)不良：熱量自120kcal/（）,蛋白質(zhì)自3g/（）開始?！　、谥卸葼I(yíng)養(yǎng)不良：熱量自60kcal/（）,蛋白質(zhì)自2g/（），脂肪自1g/（）開始，逐漸增加。　?、壑囟葼I(yíng)養(yǎng)不良：熱量自40kcal/（）,（），（）開始，首先滿足患兒基礎(chǔ)代謝需要，以后逐漸增加。促進(jìn)消化：各種消化酶，補(bǔ)充缺乏的維生素和微量元素，肌注苯丙酸諾龍，食欲極差者可試用胰島素葡萄糖療法。處理并發(fā)癥。第四節(jié)　維生素D缺乏性佝僂病 　　維生素D不足所致的一種慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，主要見于3歲以下嬰幼兒。（一）病因　　日光照射不足；維生素D攝入不足；食物中鈣、磷含量過低或比例不當(dāng)；維生素D的需要量增加；疾病或藥物影響。（二）臨床表現(xiàn)：好發(fā)于3月～2歲小兒?。骸　《嘁娪?個(gè)月以內(nèi)，特別＜3個(gè)月的嬰兒，主要表現(xiàn)為神經(jīng)興奮性增高；易激惹、煩躁、睡眠不安、夜驚、多汗、枕禿、Ⅹ線片檢查多正常，或僅見臨時(shí)鈣化帶稍模糊。血鈣濃度正常或稍低，血磷濃度降低，鈣磷乘積稍低（30～40），堿性磷酸酶增高或正常?！。撼跗诎Y狀外，主要表現(xiàn)為骨骼改變和運(yùn)動(dòng)機(jī)能發(fā)育遲緩?！　」趋栏淖儭　。?）頭部：①顱骨軟化：多見于3～6個(gè)月嬰兒。②方顱：多見于8～9個(gè)月以上小兒③前囟增大及閉合延遲。④出牙延遲。　?。?）胸廓：胸廓畸形多發(fā)于1歲左右小兒①肋骨串珠②肋膈溝（赫氏溝）③雞胸或漏斗胸?！　。?）四肢：①腕髁畸形：多見于6個(gè)月以上小兒，狀似手鐲或腳鐲；②下肢畸形：1歲左右站立行走后小兒，“O”型腿或“X”型腿?！　。?）脊柱后突或側(cè)彎，骨盆畸形?！　⊙肮趋繶線改變：血清鈣稍降低，血磷明顯降低，鈣磷乘積常低于30，堿性磷酸酶明顯增高。X線檢查干骺端臨時(shí)鈣化帶模糊或消失，呈毛刷樣，并有杯口狀改變；骺軟骨明顯增寬，骨骺與骺端距離加大；骨質(zhì)普遍稀疏，密度減低，可有骨干彎曲或骨折?！。夯純号R床狀減輕至消失。血清鈣磷數(shù)天內(nèi)恢復(fù)，堿性磷酸酶4～6周恢復(fù)，X線表現(xiàn)2～3周后恢復(fù)?！。憾嘁娪?歲以后小兒。遺留骨骼畸形。（三）診斷和鑒別診斷　　血清25（OH）D3（正常10～80μg/L）（OH）2D3（～）水平在佝僂病初期就已明顯降低，為可靠的早期診斷指標(biāo)。（四）預(yù)防和治療　?。鹤猿錾?周后即應(yīng)補(bǔ)充維生素D，維生素D每日生理需要量為400～800ⅠU。　?。骸　。?）一般治療：（2）維生素D制劑①口服法：～ⅠU，或1，25（OH）2D3（羅鈣全）～2μg，2～4周后改為預(yù)防量。②突擊療法：肌注維生素D320～30萬ⅠU，1個(gè)月后隨訪若明顯好轉(zhuǎn)，改預(yù)防量口服。第五節(jié)　維生素D缺乏性手足搐搦癥　　維生素D缺乏致血清鈣離子濃度降低，神經(jīng)肌肉興奮性增高引起，表現(xiàn)為全身驚厥、手足肌肉抽搐或喉痙攣等。多見于4個(gè)月～3歲的嬰幼兒。（一）臨床表現(xiàn)：驚厥、手足搐搦、喉痙攣，無熱驚厥最常見。面神經(jīng)征；腓反射；陶瑟征。（二）診斷和鑒別診斷?。骸?～）, mmol/L（4mg/dl）?！。骸　、俚脱前Y：?！　、诘玩V血癥：（）?！　、蹕雰函d攣癥：突然發(fā)作，頭及軀干前屈，手握拳，下肢彎曲至腹部，伴點(diǎn)頭抽搐和意識(shí)障礙，發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒，腦電圖有高幅異常節(jié)律，多伴智力障礙；　　④甲狀旁腺功能減退：血磷高 mmol/L（10mg/dl），血鈣低＜（7mg/dl），顱骨Ⅹ線可見基底節(jié)鈣化灶。（三）治療?。嚎捎帽桨捅韧祝下热┗虻匚縻杆倏刂瓢Y狀，對(duì)喉痙攣者應(yīng)保持呼吸道通暢?！　〉谝还?jié)　新生兒的特點(diǎn)及護(hù)理（一）足月兒、早產(chǎn)兒和過期產(chǎn)兒的定義　　：指胎齡≥37周至＜42周（259～293天）的新生兒?！　。褐柑g＜37周（259天）的新生兒：指胎齡≥42周（294天）的新生兒。（二）足月產(chǎn)兒和早產(chǎn)兒的特點(diǎn)　?。骸　。骸　。?）呼吸系統(tǒng)：肺液吸收延遲，則出現(xiàn)濕肺。肺泡表面活性物質(zhì)由Ⅱ型肺泡上皮產(chǎn)生，妊娠28周出現(xiàn)羊水內(nèi)，35周迅速增加。足月兒生后第1小時(shí)內(nèi)呼吸60～80次/分，1小時(shí)后降至40～50次/分?！　≡绠a(chǎn)兒因呼吸中樞相對(duì)不成熟，可有呼吸暫停（呼吸停止在20秒鐘以上，伴心率慢＜100次/分，并出現(xiàn)青紫）；因肺泡表面活性物質(zhì)少，易發(fā)生肺透明膜病。 　?。?）循環(huán)系統(tǒng)：足月新生兒心率波動(dòng)范圍為90～160次/分；足月兒血壓平均為70/50mmHg?！　。?）消化系統(tǒng)：新生兒易有溢奶。早產(chǎn)兒在缺氧缺血、喂養(yǎng)不當(dāng)情況下，易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。新生兒生后24小時(shí)內(nèi)排出胎便，3～4天排完。新生兒肝葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活力低，是新生兒生理性黃疸的主要原因。　?。?）泌尿系統(tǒng)：早產(chǎn)兒腎小管排酸能力有一定限制，用普通牛奶喂養(yǎng)時(shí)，可發(fā)生晚期代謝性酸中毒，改用人乳或嬰兒配方乳，可使癥狀改善?！　。?）血液系統(tǒng)：新生兒臍血平均血紅蛋白值為170g/Ｌ。足月新生兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（15～20）109/Ｌ，3～10天降為（10～12）109/Ｌ，早產(chǎn)兒較低為（6～8）109/Ｌ；分類計(jì)數(shù)以中性粒細(xì)胞為主，4～6天后以淋巴細(xì)胞為主?！　。?）神經(jīng)系統(tǒng)：新生兒脊髓末端約在第三四腰椎下緣，故腰椎穿刺應(yīng)在第四五腰椎間隙進(jìn)針。足月兒出生時(shí)已具備一些原始反射如覓食反射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射。正常情況下，生后數(shù)月這些反射自然消失。早產(chǎn)兒胎齡越小，以上反射很難引出或反射不完整。在新生兒期，克氏征、巴氏征均可呈陽性反應(yīng)，而腹壁反射、提睪反射則不穩(wěn)定，偶可出現(xiàn)踝陣攣。　?。?）體溫調(diào)節(jié)：新生兒體溫調(diào)節(jié)功能差，皮下脂肪薄，體表面積相對(duì)較大，容易散熱，早產(chǎn)兒尤甚；產(chǎn)熱依靠棕色脂肪，早產(chǎn)兒棕色脂肪少，常出現(xiàn)低體溫?！　。?）能量和體液代謝：新生兒基礎(chǔ)熱能消耗為（50kcal/kg），每日共需熱量為100～120kcal/g。足月兒每日鈉需要量1～2ｍｍol/kg，32周早產(chǎn)兒約需 3～4ｍｍol/kg；新生兒生后10天內(nèi)不需要補(bǔ)充鉀，以后每日需鉀量1～2ｍｍol/kg。早產(chǎn)兒常有低鈣血癥?！　。?）免疫系統(tǒng)：新生兒的特異性和非特異性免疫功能均不夠成熟，IgG能通過胎盤，但早產(chǎn)兒體內(nèi)含量低。IgA、IgM不能通過胎盤，特別是分泌性IgA缺乏，使新生兒易患感染性疾病。（10）常見的幾種特殊的生理狀態(tài)：①生理性黃疸：②乳腺腫大。（三）新生兒護(hù)理　?。?，適中溫度為35℃～33℃；℃～32℃?！　。赫Ｗ阍聝荷蟀胄r(shí)喂母乳，按需哺乳。在無法由母親喂養(yǎng)情況下可首先試喂10%葡萄糖水10ml/kg，或給配方乳，每3小時(shí)1次。早產(chǎn)兒可試喂10%葡萄糖液2ml/kg，以后給奶量2～5ml，如能耐受，每次增加1～2ml，直到每日需要熱量。體重1500g者哺乳間隔時(shí)間為1～2小時(shí)，1500g則2～3小時(shí)一次。吸吮能力差或不會(huì)吞咽的早產(chǎn)兒可用鼻胃管喂養(yǎng)，仍有困難者可用靜脈高營(yíng)養(yǎng)液。新生