【正文】 IIIII期直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療 局部晚期直腸癌術(shù)前放化療 中 國 醫(yī) 學(xué) 科 學(xué) 院 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 李曄雄，金晶 腫瘤醫(yī)院放療科 TNM分期的生存率 分期 TNM分期 5年生存率 I T12N0M0 90% IIA T3N0M0 6085% IIB T4N0M0 IIIA T12N1M0 IIIB T34N1M0 2565% IIIC TanyN2M0 IV TanyNanyM1 57% 如何提高生存率？ 直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率 ? T12N0M0: 10% ? T34N0M0, T1N1M0: 1530% ? T34N12M0: 4050% TME的局部區(qū)域復(fù)發(fā)率 ?19801996年直腸癌根治術(shù) : 417例 ?上段 : 直腸系膜切除至瘤下 5cm ?中下段 : 接受 TME手術(shù) ?未接受術(shù)前或術(shù)后放療 ?III期接受術(shù)后化療 ?中位隨訪時(shí)間 Bonadeo FA, et al. Dis Colon Rectum, 44:3749, 2022 阿根廷研究 TME的局部區(qū)域復(fù)發(fā)率 ?19801996年直腸癌根治術(shù) : 417例 ?上段 : 直腸系膜切除至瘤下 5cm ?中下段 : 接受 TME手術(shù) ?未接受術(shù)前或術(shù)后放療 ?III期接受術(shù)后化療 ?中位隨訪時(shí)間 Bonadeo FA, et al. Dis Colon Rectum, 44:3749, 2022 阿根廷研究 TME的局部區(qū)域復(fù)發(fā)率 Bonadeo FA, et al. Dis Colon Rectum, 44:3749, 2022 阿根廷研究 5年局部區(qū)域 復(fù)發(fā)率 (%) P值 分期 I II III 全組局部區(qū)域復(fù)發(fā)率為 %, 中位復(fù)發(fā)時(shí)間為 15個(gè)月 . TME的局部區(qū)域復(fù)發(fā)率 Bonadeo FA, et al. Dis Colon Rectum, 44:3749, 2022 阿根廷研究 5年局部區(qū)域 復(fù)發(fā)率 (%) P值 淋巴結(jié) N0 N1 N2 N3 TME的局部區(qū)域復(fù)發(fā)率 Bonadeo FA, et al. Dis Colon Rectum, 44:3749, 2022 阿根廷研究 5年局部區(qū)域 復(fù)發(fā)率 (%) P值 部位 上段 中段 下段 TME的局部復(fù)發(fā)率 Colorectal disease, 5:471477211, 2022 5年局部復(fù)發(fā)率 全組 12% Duke’s C 20%+ 臨床分期和復(fù)發(fā)率的相關(guān)性 TME的局部復(fù)發(fā)率 Colorectal disease, 5:471477211, 2022 5年局部復(fù)發(fā)率 全組 12% R1 30%+ 穿透腸壁 30%+ IIIII期直腸癌術(shù)前放療和放化療 循證醫(yī)學(xué)證據(jù) ?術(shù)前放療和單純手術(shù)比較，降低了局部區(qū)域復(fù)發(fā)率，提高了無病生存率和總生存率 (I類 ) ?術(shù)前放化療和術(shù)前放療比較，進(jìn)一步降低了局部區(qū)域復(fù)發(fā)率，但兩組生存率相同 (I類 ) ?術(shù)前放化療和術(shù)后放化療比較，毒副作用低，顯著降低了局部區(qū)域復(fù)發(fā)率，生存率相似 (I類 ) ?術(shù)前放化療之新輔助化療，未提高近期療效，生存率有待長期隨診 (III類 ) 直腸癌術(shù)前放療和單純手術(shù)比較 薈萃分析 : 局部復(fù)發(fā)率 13項(xiàng)術(shù)前放療 RCT薈萃分析 Lancet, 358:12911304, 2022 直腸癌根治術(shù)前放療和單純手術(shù)比較 薈萃分析 : 死亡率 (BED?30Gy) BED?30 Gy術(shù)前放療 RCT薈萃分析 Lancet, 358:12911304, 2022 直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組 — Swedish and Dutch Trials ?可切除直腸癌 , cT34或 N+ Swedish, NEJM, 336:980987, 1997 Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638646, 2022 隨 機(jī) 分 組 術(shù)前放療 +手術(shù) (25Gy/5次 , 5 X 5 Gy) 手術(shù) (Dutch:TME, Swedish:常規(guī) ) 直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組 — Swedish and Dutch Trials Swedish, NEJM, 336:980987, 1997 Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638646, 2022 R+S S P Swedish 例數(shù) 5年局部復(fù)發(fā)率 5年總生存率 553 11% 58% 557 27% 48% Dutch (TME) 例數(shù) 3年局部復(fù)發(fā)率 2年總生存率 924 % 82% 937 % % 直腸癌術(shù)前放療 — 薈萃分析 Camma et al, JAMA, 2022 ?降低 5年死亡率 : OR , p= ?降低癌癥相關(guān)死亡率 : OR , p ?降低局部復(fù)發(fā)率 :OR , p ?遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率無變化 :OR , p 術(shù)前放療比單純手術(shù) 循 證 放 射 腫 瘤 學(xué) Evidence Based Radiation Oncology 直腸癌術(shù)前放化療 vs術(shù)前放療 循證醫(yī)學(xué) 直腸癌同步化放療 vs術(shù)前放療 ?EORTC 22921: 45 Gy vs 45 Gy + 5FU 同步化放療 vs 輔助化療 ?FFCD 923: 45 Gy vs 45 Gy + 5FU ?波蘭研究 : 25 Gy/5f vs Gy+5FU 直腸癌術(shù)前放療 vs同步化放療 術(shù)前 術(shù)后 例數(shù) pCR (%) 保肛 (%) 局部復(fù)發(fā) (%) 5年 DFS (%) 5年 OS (%) EORTC 22921 Bosset 2022 RT RT RT/5FU RT/5FU 5FU/FA 5FU/FA 1011 5 14 P= P= 54 56 65 66 FFCD 9203 Gerard 2022 RT RT/5FU 5FU/FA 5FU/FA 733 P= 52 53 P= 56 59 66 67 Polish Bujko 2022 RT(5 x 5) RT/5FU 312 P= 61 58 9 14 58 (4) 55 (4) 67 (4) 66 (4) 直腸癌同步化放療 vs術(shù)前放療 ?病理證實(shí)的直腸癌 ?T34NxM0 ?腫瘤位于距肛緣 15cm以內(nèi) ?80歲， WHO狀態(tài)評分 01 ?99年后建議 TME手術(shù) ?19932022， 1011例入組 EORTC22921：入組條件 Bosset JF, et al. NEJM, 355:11141123, 2022 Bosset JF, et al. JCO, 23:56205627, 2022 術(shù)前同步放化療和術(shù)前放療 RCT 隨 機(jī) 分 組 術(shù)前 放療 (45Gy, Gy/次 ) EORTC 22921： 隨機(jī)分組 術(shù)前同步化 放療 (5FU+LV) 術(shù)前 放療 +術(shù)后化療 (5FU+LV) 術(shù)前同步化 放療 +術(shù)后化療 5FU 350mg/m2, d15, IV, 28天一周期 LV 20mg/m2, d15, IV Bosset JF, et al. NEJM, 355:11141123, 2022 Bosset JF, et al. JCO, 23:56205627, 2022 99年后建議 TME手術(shù) 45 Gy, Gy/f EORTC22921：結(jié)果 RT (n=505) RT+CT (n=506) P pCR % 14% 前切除 % % Bosset JF, et al. NEJM, 355:11141123, 2022 Bosset JF, et al. JCO, 23:56205627, 2022 術(shù)前同步放化療和術(shù)前放療 RCT EORTC22921：結(jié)果 RT RT/CT RT + Adj CT RT/CT Adj CT P 5年局部復(fù)發(fā)率 (%) 5年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率 (%) Bosset JF, et al. NEJM, 355:11141123, 2022 Bosset JF, et al. JCO, 23:56205627, 2022 術(shù)前同步放化療和術(shù)前放療 RCT EORTC22921：結(jié)果 RT (n=505) RT+CT (n=506) P 5年無病生存率 % % 5年生存率 % % Bosset JF, et al. NEJM, 355:11141123, 2022 Bosset JF, et al. JCO, 23:56205627, 2022 術(shù)前同步放化療和術(shù)前放療 RCT 輔助化療 vs無輔助化療 EORTC22921：結(jié)果 Bosset JF, et al. NEJM, 355:11141123, 2022 Bosset JF, et al. JCO, 23:56205627, 2022 輔助化療 vs無輔助化療 EORTC22921：結(jié)果 輔助化療 無輔助化療 P ypT02 5年 DFS 5年 OS HR ypT34 5年 DFS 5年 OS HR Bosset JF, et al. NEJM, 355:11141123, 2022 Bosset JF, et al. JCO, 23:56205627, 2022 Collette L, et al. JCO, 25:43794386, 2022 DFS 直腸癌同步化放療 vs術(shù)前放療 ?病理證實(shí)的直腸癌 ?T34NxM0 ?75歲 ?733例入組，供分析 FFCD9203：入組條件 Gerard J,