機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南解讀(已修改)
2025-06-09 01:47 本頁面
【正文】 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南解讀 浙江省人民醫(yī)院 ICU 孫仁華 人工氣道的建立 ? 上人工氣道 ? 經(jīng)口氣管插管 ? 經(jīng)鼻氣管插管 ? 逆行氣管插管術(shù) ? 氣管切開 上人工氣道 ? 口咽通氣道：適用于舌后墜而導(dǎo)致上呼吸道梗阻，癲癇大發(fā)作或陣發(fā)性抽搐，以及經(jīng)口氣道插管時(shí)，可在氣管插管旁插入口咽氣道，防止患者咬閉氣管插管發(fā)生部分梗阻或窒息。 ? 鼻咽通氣道僅適用因舌后墜導(dǎo)致的上呼吸道阻塞，應(yīng)注意鼻咽出血 經(jīng)口氣管插管 ? 優(yōu)點(diǎn)： 操作較易，插管的管徑相對(duì)較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除 ? 缺點(diǎn)： 影響會(huì)厭的功能，患者耐受性差 經(jīng)口氣管插管禁忌癥 ? 張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管 ? 無法后仰（如疑有頸椎骨折） 經(jīng)口氣管插管適應(yīng)癥 ? 嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開 ? 不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險(xiǎn) ? 下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力較差 經(jīng)口氣管插管適應(yīng)癥 ? 存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸 ? 患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣 經(jīng)鼻氣管插管 ? 優(yōu)點(diǎn)： 較易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受 ? 缺點(diǎn)： 管徑較小，導(dǎo)致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的引流 經(jīng)鼻氣管插管 禁忌癥 ? 緊急搶救，特別是院前急救 ? 嚴(yán)重鼻或頜面骨折 ? 凝血功能障礙 ? 鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等 ? 顱底骨折 逆行氣管插管術(shù) ? 指先行環(huán)甲膜穿刺，送入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲經(jīng)喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入氣管 逆行氣管插管術(shù)適應(yīng)癥 ? 因上呼吸道解剖因素或病理?xiàng)l件下，無法看到聲帶甚至?xí)?，無法完成經(jīng)口或鼻氣管插管 逆行氣管插管術(shù)禁忌癥 ? 甲狀腺腫大，如甲亢或甲狀腺癌等 ? 無法張口 ? 穿刺點(diǎn)腫瘤或感染 ? 嚴(yán)重凝血功能障礙 ? 不合作者 推薦意見 1：機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管 （ D級(jí)） 氣管切開 優(yōu)點(diǎn) ? 管腔較大、導(dǎo)管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小，有助于氣道分泌物的清除 ? 對(duì)會(huì)厭及聲帶功能影響少 ? 可進(jìn)口進(jìn)食 ? 耐受性好 ? 可長期留置 氣管切開缺點(diǎn) ? 手術(shù)損傷 ? 遺留氣道狹窄、疤痕等影響再次人工氣道的建立 ? 手術(shù)操作需要時(shí)間，影響緊急搶救。 氣管切開時(shí)機(jī) ? ―能不切開的，盡量不切開；遲早要切的，遲切不如早切” ? 1989年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)建議：若預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間在 10天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過 21天者則優(yōu)先選擇氣管切開術(shù)，在 10至 21天之間者則應(yīng)每天對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估 氣管切開時(shí)機(jī) ? 有研究發(fā)現(xiàn)，早期選擇氣管切開術(shù)，可以減少機(jī)械通氣天數(shù)和 ICU住院天數(shù)，同時(shí)可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，改善預(yù)后。 ? 對(duì)于 “ 早期 ” 的確切定義也沒有統(tǒng)一，早至氣管插管后 48小時(shí)內(nèi)，晚至氣管插管后兩周內(nèi)，多數(shù)是在氣管插管后 7天或 7天以內(nèi)。 ? 目前傾向于 2周內(nèi)可考慮氣管切開 ? 根據(jù)不同的疾病、病情狀態(tài)適當(dāng)調(diào)整 氣管切開適應(yīng)癥 ? 預(yù)期或需要較長時(shí)間機(jī)械通氣治療 ? 上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側(cè)聲帶麻痹、有頸部手術(shù)史、頸部放療史 ? 反復(fù)誤吸或下呼吸道分泌較多，患者氣道清除能力差 ? 減少通氣死腔，利于機(jī)械通氣支持 氣管切開適應(yīng)癥 ? 因喉部疾病致狹窄或阻塞無法氣管插管 ? 頭頸部大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷需行預(yù)防性氣管切開，以保證呼吸道通暢。 ? 高位頸椎損傷 氣管切開禁忌癥 ? 切開部位的感染或化膿 ? 切開部位腫物，如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤等 ? 嚴(yán)重凝血功能障礙，如彌漫性血管內(nèi)凝血、特發(fā)性血小板減少癥等。 經(jīng)皮氣管造口術(shù)（ PCT） ? 特點(diǎn)：操作方法簡單、快捷，手術(shù)創(chuàng)傷小 ? 有報(bào)道：與氣管切開術(shù)比較，有助于患者較早脫離呼吸機(jī)和減少 ICU住院天數(shù)，以及減少并發(fā)癥的發(fā)生率，但臨床效果尚需進(jìn)一步研究。 推薦意見 2：短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早選擇或更換為氣管切開 （ C級(jí)） 人工氣道的管理 ? 氣囊壓的監(jiān)測(cè)：維持高容低壓套囊壓力在 25cmH2O30cmH2O ； 高容低壓套囊不需要間斷放氣 ? 持續(xù)聲門下吸引 ：研究表明可 延緩 VAP的發(fā)生，降低其發(fā)生率 ? 氣道濕化 ： 要求進(jìn)入氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到 37攝氏度，相對(duì)濕度 100%包括主動(dòng)濕化和被動(dòng)濕化 。 人工氣道的管理 ? 呼吸機(jī)管路的更換：頻繁更換呼吸機(jī)管路會(huì)增加 VAP的發(fā)生率。 推薦意見 3：應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)人工氣道的氣囊壓力 （ C級(jí)） 推薦意見 4：有條件的情況下 ， 建立人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引 （ B級(jí)） 推薦意見 5：機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施氣道濕化 （ C級(jí)） 推薦意見 6：呼吸機(jī)管路不必頻繁更換 ， 一旦污染則應(yīng)及時(shí)更換 。 （ B級(jí)） 機(jī)械通氣的目的 ? 糾正急性呼吸性酸中毒 ? 糾正低氧血癥 ? 降低呼吸功耗，
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