【正文】 抗菌藥物應用的原則與指征 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 申正義 抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展 1929 Alexander Fleming發(fā)現(xiàn)青霉素 1940 Florey amp。. Chain分離提純青霉素 G成功，使其成為全身應用的抗生素應用于臨床 194050 從土壤中分離到多種抗生素產生菌，研制成功有臨床應用價值的抗生素包括鏈霉素、氯霉素、多粘菌素、金霉素、土霉素、紅霉素、卡那霉素、利福霉素 1953 Neuton amp。 Abraham 發(fā)現(xiàn)頭孢菌素 C，對青霉素酶穩(wěn)定 1959 Beecham研究組從青霉素發(fā)酵液中分離提純青霉素母核，6氨基青霉烷酸（ 6APA）成功 60年代 半合成青霉素迅速發(fā)展，頭孢菌素萌芽 70年代 頭孢菌素迅速發(fā)展，半合成青霉素中推出酰脲類青霉素 80年代 頭孢菌素發(fā)展到第三代，新型 β內酰胺類出現(xiàn)，喹諾酮類抗菌藥崛起 80年代 后期至 90年代 中后期 對細菌耐藥機制研究不斷深入，針對耐藥機制開發(fā)新品種，主攻方向中仍為 β內酰胺類與氟喹諾酮類二大類。頭孢菌素發(fā)展到第四代， 90年代上市與正在研究的新的 β內酰胺類抗生素主要集中在頭孢烯類，碳青霉烯類， β內酰胺酶抑制劑，口服高效頭孢菌素等。氟喹諾酮類新品種的開發(fā)，側重在擴大抗菌譜，改變藥代動力學特點與降低不良反應 臨床上常用的抗菌藥物百余種，不合理的應用，導致細菌耐藥性、治療失敗、不良反應增多，其中細菌耐藥和耐藥菌感染的傳播，對醫(yī)院和社區(qū)環(huán)境造成嚴重危害。 抗菌藥物使用率 — 我國實際使用率 三級醫(yī)院 70% 二級醫(yī)院 80% 一級醫(yī)院 90% — WHO最新統(tǒng)計資料 我國住院患者抗生素使用率為 80%，這高于 30%的國際水準 《 抗菌藥物臨床應用指導原則 》 出臺背景 抗菌藥物的銷售額 — 2022年 7月～ 2022年 6月 上海、北京、廣州、杭州、南京 武漢醫(yī)院針劑抗生素銷售額為 37億元 — 全國針劑抗生素銷售額每年 117億元 — 僅應用第三代頭孢菌素每年 7億元 抗菌藥物不良反應 — 我國每年 20萬人死于藥品不良反應， 8萬人死于抗生素 （ 40%） — 我國每年 3萬聾啞兒童， 95%以上為氨基苷類所致 抗菌藥物耐藥性嚴重 — 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（ MRSA） 70%。甲 氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（ MRCNS） 80% 居全球前列 — 紅霉素耐藥肺炎鏈球菌 70%以上全球前列 — 喹諾酮類耐藥大腸埃希菌 60%全球首位 — 產超廣譜 β內酰胺酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌 40% — 耐亞胺培南銅綠假單胞菌 20%~30% — 泛耐銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌出現(xiàn) 資源有限，研發(fā)費用昂貴 一種抗菌新藥研發(fā)費用 10億美元以上，周期 10年，而一代耐藥菌產生只要 2年 抗菌藥品種多，商品名更多 — 阿奇霉素 ：搏抗、希舒美、因培康、澳立平、舒美特、德寶生、瑞奇、派奇、力禾、齊邁寧、明齊欣、欣皮特、維宏、抒羅康、開奇、奇宏、安美欣、齊諾、雅瑞、澤其、依匹特、孚新、芙琪星、維洛、愛米琦、蒲樂齊、君迪、派芬、欣匹特、奇美力、天琪、圣諾靈、再奇、奇利、賽樂欣、寄宏、奇隆邁、麗珠奇樂、費舒美、其仙、泰力特、順蜂康奇、賽奇、洛奇、通達霉素、賽金沙 — 左氧氟沙星： 可樂必妥、優(yōu)素勁、樂朗、金諾樂曼、奧維麗、刻定、田沙威、安理萊、萊美興、諾普倫、維沙欣、左利欣、沙嚴隆、優(yōu)普羅康、西普克定、清康、來弗斯、廉素、裕力興、天力達、泉盈、迪諾新、強普信、瑞科沙、來立信、來沃莘、一品、達芬泰星、利復星、京必妥新、恒奧、希普克定、妥必速、左克、左福欣、天福欣、帥威、名力爽、彼妥、金裕星、愛信、同林、麗珠強派、德寧、左?？? 抗菌藥物使用的主要問題 1. 使用無指征或指征不強 2. 不注意患者的生理、病理狀況 3. 不合理的預防性使用、局部使用、聯(lián)合使用 4. 習慣于“傳統(tǒng)”處方 5. 品種的選擇問題 6. 給藥方案問題 7. 忽視配伍禁忌和藥物的交互作用 8. 商業(yè)因素及其他 抗感染藥物 （ antiinfective agents） 用以治療各種病原體（病毒、細菌、真菌、衣原體、克原 體、立克次體、原蟲、蠕蟲等）所致感染的藥物。 抗微生物藥物 （ antimicrobial agents） 不含抗蠕蟲藥物的抗感染藥物。 抗生素 （ antibiotics） 對某些微生物有殺滅、抑制作用的微生物產物 名 詞 淺 釋 抗菌藥物 （ antibacterial agents） 指具有殺菌或抑菌活性的各種抗生素和化學合成藥物 化學治療 （ 化療 ， chemotherapy） 具有化學結構的藥物，應用于臨床上抗微生物治療和抗 腫瘤治療 ● 抗菌藥物應用指征 — 臨床診斷為細菌感染或確診為細菌感染 — 臨床診斷為真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝 桿菌、支原體、衣原體、立克體、螺旋體、 軍團病、原蟲等感染 ● 盡早確立感染病原菌及藥物敏感性 — 提高標本送檢率、標本合格率、重復送檢率 — 提高送檢標本陽性率、鑒定水平、報告準確可 靠的藥敏結果 ? 掌握致病菌譜及耐藥動向 — 金黃色葡萄球菌與凝固酶陰性葡萄球菌 產酶株與甲氧西林耐藥葡萄球菌（ Methicillin Resistant Staphylococcus， MRS） 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌 (MRSA) 甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌 (MRCNS) — 腸桿菌科細菌 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產超廣譜 β 內酰胺酶 （ extended spectrum betalactamases, ESBLs） 腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬等 — 非發(fā)酵菌 銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等 ● 常用抗菌藥物的抗菌作用特點與注意事項 一、青霉素類 殺菌、低毒、廣譜、價廉 1. 青霉素 G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素 V 溶血性鏈球菌 肺炎鏈球菌 草綠色鏈球菌 腸球菌 消化球菌 消化鏈球菌等 白喉、炭疽、破傷風、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等 2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等 用于產青霉素酶的葡萄球菌感染 3. 廣譜青霉素 藥理特點 （ 1） 氨芐西林、阿莫西林 對革蘭陽性球菌：上述各類鏈球菌 部分革蘭陰性桿菌： 流感桿菌 沙門菌屬 大腸埃希菌（耐藥株 85%） （ 2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 銅綠假單胞菌 腸桿菌科細菌 革蘭陽性球菌 注意事項 1. 詢問過敏史及做青霉素皮試