【正文】 素應(yīng)避免應(yīng)用或慎用 ○ 四環(huán)素不可用于 8歲以下，喹諾酮類避免用于 18歲以下患者 — 老年患者 ○ 主要自腎排泄的青霉素類、頭孢菌素類可用正常治療量的2/3～ 1/2 ○ 宜選用毒性低并有殺菌作用的青霉素類、頭孢菌素類等 β 內(nèi)酰胺類，盡可能避免氨基苷類、萬古霉素等毒性大的藥物 — 腎功能減退患者 主要選擇經(jīng)肝膽排泄或肝腎雙重途徑排泄、對腎臟無毒性的品種： ○ 大多數(shù) β內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素； ○ 氟康唑、伊曲康唑； ○ 利福平、異煙肼、乙胺丁醇。 （ 3）切開皮膚時，抗生素在血液及組織有足夠的殺菌 濃度。在整個手術(shù)過程中及切口縫合后 數(shù)小時保持此濃度。 ● 教育、宣傳、成立相應(yīng)組織。根據(jù)某種手術(shù)引起感染的 常見致病菌，選擇有效的抗生素。 清潔 — 污染手術(shù) 需要術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素； 污染 — 臟手術(shù) 需要治療性應(yīng)用抗生素； ○ 清潔手術(shù)（頭頸、胸腹壁及四肢手術(shù)） 病原菌：主要為葡萄球菌 抗菌藥： 1. 第一代頭孢菌素，頭孢唑啉最常用 2. 第二代頭孢菌素，頭孢呋辛 3. 甲氧西林耐藥葡萄球菌（ MRSA）高發(fā)區(qū)域，涉 及重要臟器的手術(shù)，可選萬古霉素 ○ 清潔 污染手術(shù)（腹部、盆腔手術(shù)） 病原菌： 需氧菌 腸桿菌科細菌（大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿 菌屬等） 厭氧菌 脆弱擬桿菌等 抗菌藥： +甲硝唑或克林霉素 內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 氨芐西林 舒巴坦、阿莫西林 克拉 維酸、頭孢哌酮 舒巴坦 頭孢西丁 頭孢美唑 — 用藥方法 給藥時間皮膚切開前 60分鐘內(nèi)給藥 一般宜在全身麻醉開始誘導(dǎo)（或硬膜外麻醉穿刺）時，即切開皮膚前 20~30分鐘開始給藥 — 給藥次數(shù) ○ 手術(shù)時間 2h， 一次即可（指導(dǎo)原則） ○ 手術(shù)時間 3h或手術(shù)時間超過藥物的 2個半衰期時，需再加 1劑，使有效濃度覆蓋手術(shù) 全過程 — 預(yù)防用藥持續(xù)時間 ○ 通常用藥至術(shù)后 24h（指導(dǎo)原則） ○ 個別情況，如心血管手術(shù)延長至 24～ 48h — 外科預(yù)防用藥常見錯誤 ○ 術(shù)后用藥時間太長 ○ 未在術(shù)前 60分鐘內(nèi)給藥 ○ 手術(shù)時間超過 3h未加給 1劑藥 ○ 選用藥物不正確 美國 CDC遵循四大原則 （ 1）術(shù)前抗生素應(yīng)用在有研究證據(jù)支持的手術(shù)種類上， 或一旦發(fā)生臟器的 SSI，則非常嚴重的手術(shù)種類。 ○ 青霉素類與頭孢菌素類在乳汁中濃度雖低，經(jīng)消化道吸收率又低，但對乳兒仍具潛在影響，仍以暫時哺乳為妥。 適應(yīng)證 主要適應(yīng)于治療免疫功能減退患者威脅生命的感染。 適應(yīng)證 主要用于治療上述敏感菌的深部真菌病。 九、四環(huán)素類 品種：四環(huán)素、二甲胺四環(huán)素、金霉素、土霉素、米 諾環(huán)素、多西環(huán)素（強力霉素）。 六、磷霉素 品種：磷霉素鈣（口服）、磷霉素鈉（靜注或靜滴） 藥理特點： 1. 抗菌譜廣，但作用不強（與 β內(nèi)酰胺類 比較）。 4. 可能引起過敏反應(yīng)、心電圖 QT間期延長及嚴重中樞神經(jīng) 系統(tǒng)不反應(yīng)（抽搐、神志改變等）。 三、 其他 β內(nèi)酰胺類 頭霉素類 品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等 藥理特點： 1. 抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同； 2. 對腸桿菌科 ESBLs株有效； 3. 對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效； 4. 對銅綠假單胞菌耐藥； 5. 適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥。氟喹諾酮類新品種的開發(fā)，側(cè)重在擴大抗菌譜，改變藥代動力學(xué)特點與降低不良反應(yīng) 臨床上常用的抗菌藥物百余種，不合理的應(yīng)用，導(dǎo)致細菌耐藥性、治療失敗、不良反應(yīng)增多，其中細菌耐藥和耐藥菌感染的傳播，對醫(yī)院和社區(qū)環(huán)境造成嚴重危害。頭孢菌素發(fā)展到第四代， 90年代上市與正在研究的新的 β內(nèi)酰胺類抗生素主要集中在頭孢烯類，碳青霉烯類， β內(nèi)酰胺酶抑制劑，口服高效頭孢菌素等。 第四代頭孢菌素 品種：頭孢吡肟、頭孢匹羅 藥理特點： 1. 抗菌譜和適應(yīng)癥同第三代頭孢； 2. 對腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌 屬、沙雷菌屬及不動桿菌屬的作用增強； 3. 對超廣譜酶（ ESBLs）仍不穩(wěn)定； 4. 可透過血腦屏障（頭孢匹羅） 注意事項 ； ，腎功能不全調(diào)整劑量； ； 4. 頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥，用維生素 K預(yù)防出血。 藥理特點： 1. 抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌活性強； 2. 體內(nèi)分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高； 3. 細胞內(nèi)濃度高，對軍團菌、沙門菌、分枝桿菌、 支原體、衣原體等作用良好； 4. 半衰期較長，每日給藥次數(shù)少； 1. 孕婦、兒童及哺乳期避免應(yīng)用本類藥； 2. 耐藥性增長迅速，尤其對大腸埃希菌、其次是 MRSA、 銅綠假單胞菌等； 3. 交叉耐藥嚴重 。 2. 抗菌譜窄，對大多數(shù)革蘭陽性菌及厭氧菌有良好 抗菌活性； 3. 在膽汁、骨與骨髓中濃度高，易透過胎 盤進入胎兒循環(huán)； 4. 林可霉素與克林霉素間有完全交叉耐藥 性，后者的抗菌作用較前者強 48倍； 注意事項 1. 可引起偽膜性腸炎（ 3%）； 2. 該類藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，避免與其他阻滯劑合用； 3. 不推薦用于新生兒； 4. 妊娠期、哺乳期慎用； 5. 靜脈緩慢滴注，不可靜脈推注。 注意事項 1. 對造血系統(tǒng)有抑制作用； 2. 妊娠末期、產(chǎn)后一個月、哺乳婦女、新生兒、早產(chǎn)兒不宜應(yīng)用； 3. 上感、咽痛、腹瀉等不要輕易選用。 。對耐藥的假絲 酵母菌如克柔假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌和某些白假絲 酵母菌有良好作用。 — 妊娠期 ○ 對胎兒及母體均無明顯影響：青霉素類、頭孢菌素和磷霉素等 ○ 對胎兒和母體均有毒性作用者：氨基苷類、 萬古霉素避免應(yīng)用 ○ 對胎兒有致畸或毒性者：喹諾酮類、四環(huán)素類應(yīng)避免應(yīng)用 ? 特殊生理、病理狀態(tài)患者抗菌藥物的應(yīng)用 — 哺乳期 ○ 對乳兒有影響、在乳汁中濃度較高的抗菌藥應(yīng)暫停哺乳 : 磺胺藥、 TMP、四環(huán)素類、氨基苷類等。 預(yù)防用藥感染發(fā)生率（ %） 用藥 未用藥 麻疹（ 482例） 15 腦干型脊髓灰質(zhì)炎（ 126例） 53 16 昏迷（ 46例） 43 20 2. 外科手術(shù)預(yù)防用藥 － 目的 ○ 減少術(shù)后手術(shù)部位感染（ Surgical site infections, SSIs）發(fā)生率 切口感染（表淺與深部切口） 器官或腔隙感染（胸腔、腹腔、膿腫形成） 可能