抗血小板藥和抗凝藥(已修改)
2025-06-07 12:04 本頁(yè)面
【正文】 抗血小板藥的 臨床合理應(yīng)用 動(dòng)脈粥樣硬化血栓病 —世界上首位死亡原因 * 動(dòng)脈硬化血栓病 (血管性疾病 ) 感染性疾病 肺部疾病 癌癥 暴力死亡 愛(ài)滋病 死亡數(shù) (x106) Murray et al. Lancet 1997。349:12691276. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 *世界 8個(gè)發(fā)達(dá)和發(fā)展中地區(qū) 血栓形成有三個(gè)主要因素： ?血管壁改變（內(nèi)皮細(xì)胞損傷、抗栓功能減弱） ?血液成分改變（血小板活化、凝血因子激活、纖維蛋白形成） ?血流改變（血流緩慢、停滯、漩渦形成） 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成 —具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程 正常 脂肪條紋 纖維斑塊 粥樣硬化斑塊 斑塊破潰 / 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中風(fēng)/TIA 危重的 下肢缺血 臨床無(wú)癥狀 年齡增長(zhǎng) 穩(wěn)定性心絞痛 間歇性跛行 不穩(wěn)定性 心絞痛 }ACS 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成和微循環(huán) Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2022。 101: 570–80, and Falk E et al. Circulation 1995。 92: 657–71. 斑塊破裂 微血管阻塞 栓子形成 冠脈微栓塞 腦血管微栓塞 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的主要臨床表現(xiàn) ? 一過(guò)性缺血發(fā)作 ? 缺血性中風(fēng) ? 心絞痛（穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性） ? 心肌梗死 ? 間歇性跛行 ? 急性肢體缺血 , 靜息痛 , 壞疽 , 壞死 缺血性猝死 血管內(nèi)皮損傷 血小板 凝血酶系統(tǒng) 內(nèi)源性 5HT 多巴胺 腎上腺素 內(nèi)源性 ADP釋放 血小板膜糖蛋白 Ib（ GP Ib） 血小板膜糖蛋白 IIb IIIa形成復(fù)合物（ GP IIb/IIIa）纖維蛋白受體 血小板膜磷脂 粘附于內(nèi)皮下膠原纖維 血小板聚集 纖維蛋白原 磷脂酶 花生四烯酸 阿司匹林 （ –） TXA2 血栓形成 潘生丁 培達(dá) （ –） 阿司匹林 （ –） 血管收縮 力抗栓 IIb/IIIa （ –） 激活 VWF ?日益增多的證據(jù)表明 ， 血小板在動(dòng)脈硬化的發(fā)病 、 血栓形成 （ 尤其是動(dòng)脈血栓 ）過(guò)程中起重要作用 ?抗血小板藥可延長(zhǎng)血栓性疾病患者縮短了的血小板生存期，在動(dòng)脈粥樣硬化的抗栓療法中居重要地位其療效已得到國(guó)際各中心大量臨床肯定。 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成 所有危險(xiǎn)病人都應(yīng)該考慮常規(guī)長(zhǎng)期抗血小板治療 廣泛高危病人抗血小板治療可降低嚴(yán)重血管事件 適用人群 ? 急性腦卒中和急性心肌梗死 (MI) ? 先前的腦卒中 /短暫腦缺血發(fā)作和先前的心肌梗死 ? 冠狀動(dòng)脈疾病 (如不穩(wěn)定性心絞痛、心衰 ) ? 外周動(dòng)脈疾病 (如間歇跛行 ) ? 栓塞高危 (如房顫 ) ? 其他高度危險(xiǎn)因素 (如糖尿病 )1 1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2022。 324: 71–86. 2. Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2022。 36: 970–1062. 3. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2022。 21: 1406–32. （二）抗血小板藥物 ? 血栓素 A2 抑制劑 ? 乙酰水楊酸 (ASA) ? 磷酸二酯酶抑制劑 ? 潘生丁 ? 西洛他唑 ? ADP受體拮抗劑 ? 氯吡格雷（波立維） ? 噻氯匹定（抵克力得） ? 血小板纖維蛋白原受體拮抗劑 ? 糖蛋白 (GP) IIb/IIIa阻滯劑 —阿昔單抗、Eptifibatide、 Tirofiban、 Integrelin、Lamifiban等 ?血栓素 A2 抑制劑 阿司匹林 (Aspirin) 藥理作用： 抑制血小板的第二相聚集 。 ， 阻礙 AA衍變?yōu)?TXA2。 、 膠原 、 凝血酶 。 ADP、 5HT等釋放 。 ? 用法： 阿斯匹林： 50mg~300mg . 阿司匹林 ? 口服單劑量 ASA其抗血小板作用可持續(xù) 7天 ，接近血小板平均生存期（ 710）天。 循環(huán)的血小板每日更新約 10%，因此停用 阿司匹林后需 56天才能使患者50%的血小板功能恢復(fù)正常。 ASA的抑制作用是不可逆的，由于每日均有新的血小板產(chǎn)生，而當(dāng)新的血小板占到整體的 10%時(shí)，血小板功能即可恢復(fù)正常，所以 ASA需每日持續(xù)服用。 ? 阿司匹林口服后吸收迅速，大約 3040分鐘 血漿濃度達(dá)到高 峰，服藥 1小時(shí)出現(xiàn)抑制血小板聚集作用，但腸溶制劑需 34小時(shí)血漿濃度方可達(dá)到高峰。阿司匹林可以胃吸收。因此，若為達(dá)到速效，而且 在用腸溶片時(shí)，應(yīng)嚼碎服用。 ? 早晨服藥組的 PGI2 水平夜間高于白天，晚間服藥則低于白天。夜間為心腦血管事件高發(fā)時(shí)段，為保證夜間 PGI2 處于較高水平， ASA早晨服較晚間服有助于預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生 。 阿司匹林 — 冠心病抗血小板治療的基石 慢性穩(wěn)定型心絞痛 既往心肌梗死史 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) * 外周血管疾病 冠心病合并糖尿病患者 心房顫動(dòng) 瓣膜置換術(shù)后 ST 段抬高的 ACS? 非 ST 段抬高的 ACS? 擇期 PCI ? ASA 長(zhǎng)期應(yīng)用 *術(shù)前無(wú)需停用 ASA，術(shù)后 24 h開(kāi)始長(zhǎng)期服用 ASA ? 與氯吡格雷合用 ASA在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用： 2022中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 阿司匹林治療建議 (一 ) ? NSTEACS所有患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量 150–300mg，維持劑量為 75–100 mg, 長(zhǎng)期治療 ? ACS患者擬行 CABG術(shù)前不建議停藥 ? STEMI患者無(wú)論是否接受纖溶治療， 初診時(shí)阿司匹林 150－ 300mg嚼服，隨后每天 75－ 150mg長(zhǎng)期治療 阿司匹林治療建議 (二 ) ? 有出血危險(xiǎn)因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75mg100mg/天 ) ? 不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長(zhǎng)期使用氯吡格雷
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