【正文】 急性心肌梗死藥物治療 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 心血管內(nèi)科 CCU病房 王嵐峰 教授 基本概念 2022年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ ESC)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ ACC)對(duì) AMI做出 新的、更精確 的定義： 有典型的 心肌壞死生化標(biāo)記物 （肌鈣蛋白或CKMB） 升高與回落，同時(shí)具有下列一項(xiàng)者即可診斷為心肌梗死 : ① 有心肌缺血癥狀 ② 出現(xiàn)病理性 Q波 ③ ST段抬高或壓低 ④ 冠狀動(dòng)脈介入治療后 當(dāng)臨床上具有與心肌缺血相一致的心肌 壞死證據(jù)時(shí) ,應(yīng)被稱為 “ 心肌梗死 ” 。 滿足以下五項(xiàng)中 任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn) 均可診斷為心肌梗死： 2022全球心肌梗死統(tǒng)一定義 : 急性心肌梗死 : 心臟生化標(biāo)志物 (cTn最佳 )水平升高和 (或 )降低超過參考值上限 (URL)99百分位值 ,同時(shí) 至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一 : 缺血癥狀 。 ECG提示新發(fā)缺血性改變 [新發(fā) STT改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯 (LBBB)]。 ECG提示病理性 Q波形成 。 影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異?；虼婊钚募G失。 1. 突發(fā)心源性死亡 (包括心臟停搏 ),通常伴有心肌缺血的癥狀 ,伴隨新發(fā) ST段抬高或新發(fā) LBBB,和(或 )經(jīng)冠脈造影或尸檢證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù) ,但死亡常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或心臟標(biāo)志物升高之前。 基線 cTn水平正常者接受經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)后 ,如心臟標(biāo)志物水平升高超過 URL99百分位值 ,則提示圍手術(shù)期心肌壞死 。心臟標(biāo)志物水平超過 URL99百分位值的 3倍被定義為與 PCI相關(guān)的心肌梗死。 2. 3 . 4 . 5. 基線 cTn水平正常者接受冠脈搭橋術(shù)(CABG)后 ,如心臟標(biāo)志物水平升高超過 URL99百分位值 ,則提示圍手術(shù)期心肌壞死。與CABG相關(guān)的心肌梗死的定義為心臟標(biāo)志物水平超過 URL99百分位值的 5倍 ,同時(shí)合并下述一項(xiàng) :新發(fā)病理性 Q波 。新發(fā) LBBB。冠脈造影證實(shí)新發(fā)橋血管或冠狀動(dòng)脈閉塞 。新出現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學(xué)證據(jù)。 病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。 基本概念 急性冠脈綜合征 ( acute coronary syndrome ACS) 是因冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊急性破裂，釋放大量的促凝物質(zhì)（脂質(zhì)、組織因子等），通過內(nèi)源性和外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成，最終引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全閉塞，使心肌發(fā)生缺血或不同程度壞死的一組臨床綜合征。 急性冠脈綜合征 無 ST段抬高 ST段抬高 不穩(wěn)定心絞痛 急性心梗 非 Q波心梗 Q波心梗 ? 纖維帽薄 ? 脂核大 ? 炎癥反應(yīng)活躍（巨噬細(xì)胞， T淋巴細(xì)胞） ? 管腔狹窄相對(duì)較輕 ? 纖維帽厚 ? 脂核小 ? 管腔狹窄相對(duì)較重 管腔 管腔 肩部 脂核 Media 易損斑塊 穩(wěn)定斑塊 脂核 纖維帽 不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊 AT各階段的治療方案不同 Libby P. Circ 2022。104:365, 1. 介入治療 2. ASA 3. 氯吡格雷 4. 肝素 /LMWH 5. GP IIb/IIIa 拮抗劑 6. Beta受體阻滯劑 1. 改善生活方式 2. 控制危險(xiǎn)因素 3. ASA 4. 他汀類 1. 控制危險(xiǎn)因素 2. ASA 3. 氯吡格雷 4. Beta受體阻滯劑 5. ACEI 6. 他汀類 無癥狀 一級(jí)預(yù)防 急性期 (MI, IS) 穩(wěn)定的 CAD PAD 二級(jí)預(yù)防 CK MB或肌鈣蛋白升高－ STEMI 肌鈣蛋白升高－ NSTEMI 或者不升高－ UA 不穩(wěn)定心絞痛 急性心肌梗死 ST段抬高 + － 不穩(wěn)定斑塊 紅血栓 白（灰）血栓 完全閉塞 非完全閉塞 溶栓（纖溶） 抗栓不溶栓 早期 PCI 高危病人 PCI ACS發(fā)病機(jī)制 4. 斑塊破裂 , 內(nèi)容物 膽固醇 , 炎癥 (hsCRP) (他汀類 ) 3. 血小板粘附 /活化 /聚集 (阿斯匹林 ,氯吡格雷 , GPIIb/IIIa抑制劑 ) 2. 激活凝血過程 (肝素 /低分子肝素 ) 、心肌缺血 /壞死后 (?受體阻滯劑， 硝酸鹽 等 ) 血小板 GP IIb/IIIa 受體 纖維蛋白原 凝血酶 纖維蛋白 凝結(jié) 急性冠脈綜合征的病理生理過程 和潛在的藥理學(xué)干預(yù) 抗拴治療 溶栓治療 分鐘 s 小時(shí) s 天 s 周 s STEMI UA/NSTEMI 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成 斑塊破裂 AMI 心室重構(gòu) 心衰 AMI緊急處置 ? 持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè) ? 臥床 ? 建立靜脈通道 ? 充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜 ? 吸氧 ? 阿司匹林或氯吡格雷 ? 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) AMI藥物治療 ? 挽救瀕死心肌 再灌注治療 ? 防止再梗死 抗栓治療 ? 降低心臟負(fù)荷 硝酸酯類、 β受體阻滯劑 ? 減少心肌氧耗 β受體阻滯劑 ? 預(yù)防心肌重構(gòu) ACEI amp。 ARB amp。 醛固酮抑制劑 ? 調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊 他汀類藥物 AMI藥物治療 ? 挽救瀕死心肌 再灌注治療 ? 防止再梗死 抗栓治療 ? 降低心臟負(fù)荷 硝酸酯類、 β受體阻滯劑 ? 減少心肌氧耗 β受體阻滯劑 ? 預(yù)防心肌重構(gòu) ACEI amp。 ARB amp。 醛固酮抑制劑 ? 調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊 他汀類藥物 再灌注治療 ? 溶栓治療 ? 介入治療 盡快、充分、持續(xù)開通“罪犯”血管 挽救瀕死心肌，挽救生命 時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命 溶栓治療 適應(yīng)證 I類適應(yīng)證 兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián) ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián) ≥，肢體導(dǎo)聯(lián) ≥ ），或提示 AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間 12h，年齡 75歲。 IIa類適應(yīng)證 ST段抬高，年齡 75歲。 IIb類適應(yīng)證 a. ST段抬高，發(fā)病時(shí)間 12~24h，有進(jìn)行性胸痛和廣泛 ST段抬高 b. 高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓 180mmHg和（或）舒張壓110mmHg III類適應(yīng)證 ST段抬高，起病時(shí)間 24h，缺血性胸痛已消失或僅有 ST斷壓低者不主張溶栓 2022年 ACC/AHA修訂的 AMI治療指南 溶栓治療 ? 禁忌癥 ，一年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件； ； （ 2~4周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）； ； （ 180/110mmHg） 。 （ INR2~3） ,已知的出血傾向； ，包括頭部外傷，創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（ 10min）的心肺復(fù)蘇 ； ； ，不能重復(fù)使用鏈激酶； ； 溶栓藥物 ? 正常情況下，體內(nèi)的凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)保持平衡以維持血液的流動(dòng)狀態(tài)、防止血栓形成。 ? 纖維蛋白溶解 (簡(jiǎn)稱纖溶 )系統(tǒng) 是抗凝血系統(tǒng)的重要組成部分，它能使體內(nèi)產(chǎn)生的局部的纖維蛋白凝塊隨時(shí)得到清除。在病理狀態(tài)下，血液處于高凝狀態(tài)，容易形成纖維蛋白，可發(fā)展成血栓性疾病，若增強(qiáng)纖溶酶活性則可促使血栓溶解。 第一代 鏈激酶或重組鏈激酶 (SK) 尿激酶 (UK) 第二代 單鏈尿激酶 (SCUPA ） 組織型纖溶酶原激活劑（ t－ PA） 重組組織型纖溶酶原激活劑（ rt－ PA） 尿激酶原（ PROUK） 第三代 重組纖溶酶原激活劑（ rPA） 瑞替普酶 組織型纖溶酶原激活劑突變體（ TNKtPA） 替萘普酶 葡萄球菌激酶（ SAK） 溶栓藥物 第一代溶栓藥 具有非纖維蛋白特異性，通過直接或間接作用使循環(huán)中和血栓部位無活性的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，對(duì)血栓部位或循環(huán)中纖溶系統(tǒng)均有激活作用，在溶解血栓的同時(shí)，導(dǎo)致全身纖溶系統(tǒng)激活。 第二代溶栓藥 共同特點(diǎn)是高度選擇性溶栓 ,不影響全身性纖溶 ,作用時(shí)間長(zhǎng) ,纖維蛋白原消耗量少 , 冠脈再通率高。 第三代溶栓藥 均為 tPA的衍生制劑，為 tPA的突變體或變異體，其血藥半衰期長(zhǎng)，可以靜脈注射，不必靜脈點(diǎn)滴，溶栓作用強(qiáng)，出血副作用小。 從 C族 β 溶血性鏈球菌培養(yǎng)液制取、具有抗原性的蛋白質(zhì)。分子量約 47000～ 50000Da，含有 414個(gè)氨基酸。 1943年發(fā)現(xiàn)溶栓作用， 1955年用于臨床。 作用 ：鏈激酶與纖溶酶原前激活劑形成復(fù)合物 （1： 1） ， 產(chǎn)生構(gòu)象變化 ， 暴露出纖溶酶原的活性部位， 然后催化纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶 ， 溶解血栓中的纖維蛋白 。 鏈激酶溶解纖維蛋白原并且消耗凝血因子 Ⅴ 、 Ⅶ， 故應(yīng)用鏈激酶后 ， 創(chuàng)傷皮膚部位和傷口出血機(jī)會(huì)增加 ， 因此 ， 應(yīng)用鏈激酶時(shí)應(yīng)延遲 46小時(shí)后應(yīng)用抗凝藥 。 鏈激酶 (streptokinase) 應(yīng)用方法 ： 150萬單位 60分鐘內(nèi)靜脈內(nèi)注射 ， 停用鏈激酶后再用抗凝治療或抗血小板藥物 (如阿司匹林 )治療 。 應(yīng)用鏈激酶治療數(shù)日后 ， 其抗鏈激酶滴度可迅速比給藥前增高 50～ 100倍 ， 并持續(xù) 4～ 6個(gè)月， 該期限內(nèi)不能再度應(yīng)用鏈激酶作為溶栓劑 。 【 不良反應(yīng) 】 出血、發(fā)熱和過敏反應(yīng)、血壓下降、心動(dòng)過緩，發(fā)生率可高達(dá) 10％。 血壓下降及心動(dòng)過緩是由于釋放的 組胺 和緩激肽 所致。血壓下降的發(fā)生與靜滴速度成正比，故一般應(yīng)控制在每分鐘 1000U/kg之內(nèi)。 冠脈注射時(shí)，再灌注性心律失常 (冠脈再通的標(biāo)志 )發(fā)生率可高達(dá) 80％，最常見的是快速性室性自主心律及頻繁室性早搏。 禁用于外科手術(shù)、產(chǎn)褥期 (10天以內(nèi) )、潰瘍或癌性出血、新近腦內(nèi)出血、明顯的出血傾向等。 從人尿液分離或從人胚腎細(xì)胞培養(yǎng)液制取的類胰蛋白酶。 1951年發(fā)現(xiàn)作用，60年代用于臨床， 65年日本生產(chǎn)， 90年我國(guó)生產(chǎn)。 尿 激 酶 (urokinase) 作用特點(diǎn) ? 藥物入血后迅速滲入血栓內(nèi)部激活血栓中的纖溶酶原 ,起內(nèi)溶栓作用 。 ? 部分藥物激活循環(huán)中的纖溶酶原 ,起表面溶栓作用。 UK無抗原性和致熱源性 ,人體內(nèi)無抗體存在 ,可多次重復(fù)靜注。 因其價(jià)格便宜，在我國(guó)廣泛