【正文】 雙側丘腦 對稱性病變影像學 韓禮良 丘腦概述 ? 丘腦是間腦中最大的卵圓形灰質核團，位于第三腦室的兩側，左、右丘腦借灰質團塊（稱中間塊）相連。丘腦是產(chǎn)生意識的核心器官，丘腦的功能就是合成發(fā)放丘覺。 ? 丘腦綜合征常因丘腦膝狀體動脈或丘腦穿通動脈供血障礙所致。其臨床特點是：①病變對側肢體輕癱。②病變對側半身感覺障礙 (以深感覺為主 )。③病變對側半身自發(fā)性疼痛。④同側肢體共濟運動失調。⑤病變同側舞蹈樣運動。 ? 丘腦被丫形的白質板（稱內髓板）分隔成前、內側和外側三大核群。 丘腦概述 ? 丘腦的核團及其纖維聯(lián)系： 丘腦前核：位于丘腦前結節(jié)的深方，它接受發(fā)自乳頭體的乳頭丘腦束，發(fā)出纖維投射至扣帶回。 丘腦內側核：接受丘腦其他核的纖維，發(fā)出纖維投射到額葉前部皮質。 丘腦外側核：又分為較小的背側部和較大的腹側部。背側部接受丘腦其他核團纖維，發(fā)出纖維至頂葉皮質。腹側部與脊髓、腦干以及小腦有廣泛聯(lián)系。 丘腦的供血動脈 丘腦 主要由四組動脈供血： ? ：又名丘腦極動脈。發(fā)自后交通動脈，但約 3040%人先天缺失（此時該區(qū)域由旁中央動脈供血），供應丘腦前部，閉塞時主要表現(xiàn)為神經(jīng)心理學異常。 ? （旁正中動脈）：又名丘腦穿通動脈。顧名思義，主要供應雙側丘腦旁中央?yún)^(qū)域即中腦上部和丘腦旁中央部分，包括內板核群和大部分背內側核。當雙側旁中央動脈發(fā)自一側大腦后動脈時，稱為 percheron動脈，起自大腦后動脈 P1段。閉塞時也主要表現(xiàn)為神經(jīng)心理學異常。 丘腦的供血動脈 ? ：又名下外側動脈。起自大腦后動脈 P2段，顧名思義，主要供應丘腦下外側。閉塞時表現(xiàn)主要為運動、感覺癥狀，特別是感覺癥狀突出。 ? （脈絡膜）后動脈：起自大腦后動脈 P2段 ,主要供應丘腦后部。閉塞時臨床表現(xiàn)比較復雜，主要包括以下幾點：視野缺損，可以為偏盲或象限盲，對側肢體無力、感覺障礙，肌張力障礙，震顫。失語、記憶障礙等神經(jīng)心理學異常。 ?綠色：上矢狀竇；淺藍：下矢狀竇；暗紫：直竇；橙色：竇匯；深藍：橫竇；黃色：乙狀竇；淡紫：頸靜脈及球部。 大腦的靜脈系統(tǒng) 由大腦半球引流至上矢狀竇的靜脈（剪除了深靜脈系統(tǒng)） MRV ： 額極靜脈； 前額靜脈； 后額靜脈； 上吻合靜脈（ trolard靜脈）； 前壁靜脈（由大腦側面引流的靜脈）； 大腦中淺靜脈至蝶頂竇和海綿竇； 下吻合靜脈（ labbe靜脈）至橫竇。 由大腦半球引流至上矢狀竇的靜脈 MRV 綠色：匯入上矢狀竇；黃色：匯入基底硬腦膜竇；藍色：匯入橫竇。 腦淺靜脈的引流區(qū)域 丘腦紋狀靜脈； 透明隔靜脈； 大腦內靜脈；基底靜脈； Galen靜脈。 大腦深靜脈系統(tǒng)的 MRV 深部靜脈的引流區(qū)域 用不同的顏色標注深部靜脈的引流區(qū)域 紫色：大腦內靜脈、 Galen靜脈；藍色：髓靜脈 雙側丘腦病變 ? 雙側丘腦病變少見。致病因素主要包括血管阻塞、代謝和中毒、感染和腫瘤。 ? 這些對稱性的病變的診斷具有局限性，依據(jù)雙側丘腦病變特異性的影像特并聯(lián)合病史可以縮小診斷范圍，提高對其的診斷成功率。 動脈性血管閉塞 ? 雙側丘腦動脈閉塞不常見，丘腦供血來自前循環(huán)（負責丘腦前下部）和后循環(huán)（丘腦內側），但是存在多種血管變異。 ? 基底動脈尖綜合征（ TOBS）導致小腦上動脈和大腦后動脈支配區(qū)梗塞； Perchaeron動脈是一個變異血管，是單一的血管，發(fā)自大腦后動脈的近段，供給雙側的丘腦旁正中部和中腦喙，其閉塞可以導致雙側的丘腦梗塞。 基底動脈尖綜合征 （ top of the basilar sysdrome,TOBS） ? TOBS：是由 Caplan于 1980年提出的一種特殊類型的腦血管病。 TOBS是因以基底動脈頂端為中心直徑 2cm范圍內的大腦后動脈、小腦上動脈和基底動脈頂端交叉部位的血液循環(huán)障礙致缺血性卒中的臨床癥候群。 ? 基底動脈尖端分出兩對動脈：小腦上動脈和大腦后動脈。小腦上動脈分布于小腦的上面、小腦髓質深部和齒狀核等中央核團，以及腦橋首端被蓋部、腦橋中腳、中腦尾端被蓋外側部；大腦后動脈皮質支分布于顳葉底面和枕葉內側面，中央支支配丘腦。 小腦上動脈分布于小腦的上面、小腦髓質深部和齒狀核等中央核團，以及腦橋首端被蓋部、腦橋中腳、中腦尾端被蓋外側部。 基底動脈尖綜合征 ? Caplan根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其分為兩組：腦干首端梗死和大腦后動脈區(qū)梗死。由于供應腦干首端的血管多為深穿支或終末支，并直接從大血管發(fā)出，易造成血管的損傷，故腦干首端梗死多見。 ? 由于 TOB區(qū)局部解剖的特點，此區(qū)血循環(huán)障礙常出現(xiàn) 2個或 2個以上梗死灶。 ? 中腦、丘腦下部、腦橋上部、小腦、顳葉內側面二個或二個以上部位的缺血性梗死的體征和影像學征象可診斷為 TOBS。 基底動脈尖綜合征 ? TOBS影像學檢查可顯示丘腦、丘腦下部、中腦、腦橋、小腦和顳葉、枕葉的梗死灶。最多部位是枕葉、丘腦和腦干首端（中腦和腦橋）。 MRI表現(xiàn)為長 WT長 WT2,FLAIR高信號， DWI受限， ADC為低信號。還可伴有基底節(jié)區(qū)以及半卵園中心急性或陳舊性腦梗死，部分 TOBS患者存在普遍的腦血管動脈粥樣硬化。 ? 典型影像學表現(xiàn)為丘腦梗死位于丘腦的中心部位，多數(shù)在內髓核周圍，有時為雙側丘腦“蝶形低密度”，雙側丘腦內側對稱性分布“蝶形”影像為該病的特征表現(xiàn)。 基底動脈尖綜合征 ? 腦血管造影示 85%的患者在基底動脈尖部 2cm直徑范圍內有狹窄或閉塞，并常有動脈硬化存在，還可發(fā)現(xiàn)基底動脈尖部的巨長動脈瘤、血管變異、單側椎動脈異常等血管病變。目前數(shù)字減影腦血管造影是公認 TOBS診斷的金標準。 ? TOBS目前治療予以溶栓、降纖、抗凝、抗血小板聚集、控制腦水腫、防治并發(fā)癥等綜合治療。普遍認為治療預后差，治愈率低，致殘率高。 ?男， 72歲。典型影像學表現(xiàn)為丘腦梗死位于丘腦的中心部位，雙側丘腦內側對稱性分布“蝶形”影像為該病的特征表現(xiàn)。 基底動脈尖綜合征 小腦上部、小腦髓質深部長 T長 T2病變 中腦、丘腦、枕葉皮層下長 T長 T2病變 男， 63歲。頭暈 10小時，加重伴呼之不應 2小時。腦 CT示中腦及雙丘腦小片狀低密度影， CTA檢查提示左椎動脈大部閉塞，右椎動脈顱內段狹窄約 60%，左大腦后動脈狹窄明顯。 基底動脈尖綜合征 男 57歲。 14天前起床后感頭暈，視物不清，行走不穩(wěn)，伴惡心、嘔吐，CT示“腦梗塞”，后逐漸出現(xiàn)意識不清，伴發(fā)熱?；杷荒鼙犙?，雙側瞳孔等大等園，對光反射遲鈍，頸強 3指，兩側腱反射對稱，病理征（ +），余檢查不能配合。 基底動脈尖綜合征 男， 60歲。 MR軸位 T2：雙側丘腦和枕葉中心部信號增高；ADC軸位： T2相病變部位細胞毒性水腫，彌散減低。 基底動脈尖綜合征（ TOBS） 61歲男性，基底動脈栓塞 基底動脈尖綜合征（ TOBS） Percheron動脈血栓 ? Percheron等認為丘腦主要有 4條動脈供血 丘腦膝狀動脈、丘腦結狀動脈、脈絡膜后動脈及旁正中動脈。 ? 丘腦旁中央動脈又稱 旁正中動脈，也稱中線旁丘腦動脈或丘腦穿通動脈，當雙側旁中央動脈發(fā)自一側大腦后動脈時，稱為 percheron動脈，起自大腦后動脈 P1段。 ? 發(fā)生閉塞可導致非對稱性丘腦梗死，也可累及中腦。丘腦穿通支有一種解剖變異，即丘腦穿動脈為單一主干起源于一側大腦后動脈，當這支血管閉塞可導致