【正文】 雙側(cè)丘腦 對(duì)稱性病變影像學(xué) 韓禮良 丘腦概述 ? 丘腦是間腦中最大的卵圓形灰質(zhì)核團(tuán)，位于第三腦室的兩側(cè)，左、右丘腦借灰質(zhì)團(tuán)塊（稱中間塊）相連。丘腦是產(chǎn)生意識(shí)的核心器官，丘腦的功能就是合成發(fā)放丘覺(jué)。 ? 丘腦綜合征常因丘腦膝狀體動(dòng)脈或丘腦穿通動(dòng)脈供血障礙所致。其臨床特點(diǎn)是：①病變對(duì)側(cè)肢體輕癱。②病變對(duì)側(cè)半身感覺(jué)障礙 (以深感覺(jué)為主 )。③病變對(duì)側(cè)半身自發(fā)性疼痛。④同側(cè)肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)。⑤病變同側(cè)舞蹈樣運(yùn)動(dòng)。 ? 丘腦被丫形的白質(zhì)板（稱內(nèi)髓板）分隔成前、內(nèi)側(cè)和外側(cè)三大核群。 丘腦概述 ? 丘腦的核團(tuán)及其纖維聯(lián)系： 丘腦前核：位于丘腦前結(jié)節(jié)的深方，它接受發(fā)自乳頭體的乳頭丘腦束，發(fā)出纖維投射至扣帶回。 丘腦內(nèi)側(cè)核：接受丘腦其他核的纖維，發(fā)出纖維投射到額葉前部皮質(zhì)。 丘腦外側(cè)核：又分為較小的背側(cè)部和較大的腹側(cè)部。背側(cè)部接受丘腦其他核團(tuán)纖維，發(fā)出纖維至頂葉皮質(zhì)。腹側(cè)部與脊髓、腦干以及小腦有廣泛聯(lián)系。 丘腦的供血?jiǎng)用} 丘腦 主要由四組動(dòng)脈供血： ? ：又名丘腦極動(dòng)脈。發(fā)自后交通動(dòng)脈，但約 3040%人先天缺失（此時(shí)該區(qū)域由旁中央動(dòng)脈供血），供應(yīng)丘腦前部，閉塞時(shí)主要表現(xiàn)為神經(jīng)心理學(xué)異常。 ? （旁正中動(dòng)脈）：又名丘腦穿通動(dòng)脈。顧名思義，主要供應(yīng)雙側(cè)丘腦旁中央?yún)^(qū)域即中腦上部和丘腦旁中央部分，包括內(nèi)板核群和大部分背內(nèi)側(cè)核。當(dāng)雙側(cè)旁中央動(dòng)脈發(fā)自一側(cè)大腦后動(dòng)脈時(shí)，稱為 percheron動(dòng)脈，起自大腦后動(dòng)脈 P1段。閉塞時(shí)也主要表現(xiàn)為神經(jīng)心理學(xué)異常。 丘腦的供血?jiǎng)用} ? ：又名下外側(cè)動(dòng)脈。起自大腦后動(dòng)脈 P2段，顧名思義，主要供應(yīng)丘腦下外側(cè)。閉塞時(shí)表現(xiàn)主要為運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)癥狀，特別是感覺(jué)癥狀突出。 ? （脈絡(luò)膜）后動(dòng)脈：起自大腦后動(dòng)脈 P2段 ,主要供應(yīng)丘腦后部。閉塞時(shí)臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，主要包括以下幾點(diǎn)：視野缺損，可以為偏盲或象限盲，對(duì)側(cè)肢體無(wú)力、感覺(jué)障礙，肌張力障礙，震顫。失語(yǔ)、記憶障礙等神經(jīng)心理學(xué)異常。 ?綠色：上矢狀竇；淺藍(lán)：下矢狀竇；暗紫：直竇；橙色：竇匯；深藍(lán)：橫竇；黃色：乙狀竇；淡紫：頸靜脈及球部。 大腦的靜脈系統(tǒng) 由大腦半球引流至上矢狀竇的靜脈（剪除了深靜脈系統(tǒng)） MRV ： 額極靜脈； 前額靜脈； 后額靜脈； 上吻合靜脈（ trolard靜脈）； 前壁靜脈（由大腦側(cè)面引流的靜脈）； 大腦中淺靜脈至蝶頂竇和海綿竇； 下吻合靜脈（ labbe靜脈）至橫竇。 由大腦半球引流至上矢狀竇的靜脈 MRV 綠色：匯入上矢狀竇；黃色：匯入基底硬腦膜竇；藍(lán)色：匯入橫竇。 腦淺靜脈的引流區(qū)域 丘腦紋狀靜脈； 透明隔靜脈； 大腦內(nèi)靜脈；基底靜脈； Galen靜脈。 大腦深靜脈系統(tǒng)的 MRV 深部靜脈的引流區(qū)域 用不同的顏色標(biāo)注深部靜脈的引流區(qū)域 紫色：大腦內(nèi)靜脈、 Galen靜脈；藍(lán)色：髓靜脈 雙側(cè)丘腦病變 ? 雙側(cè)丘腦病變少見(jiàn)。致病因素主要包括血管阻塞、代謝和中毒、感染和腫瘤。 ? 這些對(duì)稱性的病變的診斷具有局限性，依據(jù)雙側(cè)丘腦病變特異性的影像特并聯(lián)合病史可以縮小診斷范圍，提高對(duì)其的診斷成功率。 動(dòng)脈性血管閉塞 ? 雙側(cè)丘腦動(dòng)脈閉塞不常見(jiàn)，丘腦供血來(lái)自前循環(huán)（負(fù)責(zé)丘腦前下部）和后循環(huán)（丘腦內(nèi)側(cè)），但是存在多種血管變異。 ? 基底動(dòng)脈尖綜合征（ TOBS）導(dǎo)致小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈支配區(qū)梗塞； Perchaeron動(dòng)脈是一個(gè)變異血管，是單一的血管，發(fā)自大腦后動(dòng)脈的近段，供給雙側(cè)的丘腦旁正中部和中腦喙，其閉塞可以導(dǎo)致雙側(cè)的丘腦梗塞。 基底動(dòng)脈尖綜合征 （ top of the basilar sysdrome,TOBS） ? TOBS：是由 Caplan于 1980年提出的一種特殊類型的腦血管病。 TOBS是因以基底動(dòng)脈頂端為中心直徑 2cm范圍內(nèi)的大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈和基底動(dòng)脈頂端交叉部位的血液循環(huán)障礙致缺血性卒中的臨床癥候群。 ? 基底動(dòng)脈尖端分出兩對(duì)動(dòng)脈：小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈。小腦上動(dòng)脈分布于小腦的上面、小腦髓質(zhì)深部和齒狀核等中央核團(tuán)，以及腦橋首端被蓋部、腦橋中腳、中腦尾端被蓋外側(cè)部；大腦后動(dòng)脈皮質(zhì)支分布于顳葉底面和枕葉內(nèi)側(cè)面，中央支支配丘腦。 小腦上動(dòng)脈分布于小腦的上面、小腦髓質(zhì)深部和齒狀核等中央核團(tuán)，以及腦橋首端被蓋部、腦橋中腳、中腦尾端被蓋外側(cè)部。 基底動(dòng)脈尖綜合征 ? Caplan根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其分為兩組：腦干首端梗死和大腦后動(dòng)脈區(qū)梗死。由于供應(yīng)腦干首端的血管多為深穿支或終末支，并直接從大血管發(fā)出，易造成血管的損傷，故腦干首端梗死多見(jiàn)。 ? 由于 TOB區(qū)局部解剖的特點(diǎn)，此區(qū)血循環(huán)障礙常出現(xiàn) 2個(gè)或 2個(gè)以上梗死灶。 ? 中腦、丘腦下部、腦橋上部、小腦、顳葉內(nèi)側(cè)面二個(gè)或二個(gè)以上部位的缺血性梗死的體征和影像學(xué)征象可診斷為 TOBS。 基底動(dòng)脈尖綜合征 ? TOBS影像學(xué)檢查可顯示丘腦、丘腦下部、中腦、腦橋、小腦和顳葉、枕葉的梗死灶。最多部位是枕葉、丘腦和腦干首端（中腦和腦橋）。 MRI表現(xiàn)為長(zhǎng) WT長(zhǎng) WT2,FLAIR高信號(hào)， DWI受限， ADC為低信號(hào)。還可伴有基底節(jié)區(qū)以及半卵園中心急性或陳舊性腦梗死，部分 TOBS患者存在普遍的腦血管動(dòng)脈粥樣硬化。 ? 典型影像學(xué)表現(xiàn)為丘腦梗死位于丘腦的中心部位，多數(shù)在內(nèi)髓核周圍，有時(shí)為雙側(cè)丘腦“蝶形低密度”，雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)對(duì)稱性分布“蝶形”影像為該病的特征表現(xiàn)。 基底動(dòng)脈尖綜合征 ? 腦血管造影示 85%的患者在基底動(dòng)脈尖部 2cm直徑范圍內(nèi)有狹窄或閉塞，并常有動(dòng)脈硬化存在，還可發(fā)現(xiàn)基底動(dòng)脈尖部的巨長(zhǎng)動(dòng)脈瘤、血管變異、單側(cè)椎動(dòng)脈異常等血管病變。目前數(shù)字減影腦血管造影是公認(rèn) TOBS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 ? TOBS目前治療予以溶栓、降纖、抗凝、抗血小板聚集、控制腦水腫、防治并發(fā)癥等綜合治療。普遍認(rèn)為治療預(yù)后差，治愈率低，致殘率高。 ?男， 72歲。典型影像學(xué)表現(xiàn)為丘腦梗死位于丘腦的中心部位，雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)對(duì)稱性分布“蝶形”影像為該病的特征表現(xiàn)。 基底動(dòng)脈尖綜合征 小腦上部、小腦髓質(zhì)深部長(zhǎng) T長(zhǎng) T2病變 中腦、丘腦、枕葉皮層下長(zhǎng) T長(zhǎng) T2病變 男， 63歲。頭暈 10小時(shí)，加重伴呼之不應(yīng) 2小時(shí)。腦 CT示中腦及雙丘腦小片狀低密度影， CTA檢查提示左椎動(dòng)脈大部閉塞，右椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄約 60%，左大腦后動(dòng)脈狹窄明顯。 基底動(dòng)脈尖綜合征 男 57歲。 14天前起床后感頭暈，視物不清，行走不穩(wěn)，伴惡心、嘔吐，CT示“腦梗塞”，后逐漸出現(xiàn)意識(shí)不清，伴發(fā)熱?；杷?，不能睜眼，雙側(cè)瞳孔等大等園，對(duì)光反射遲鈍，頸強(qiáng) 3指，兩側(cè)腱反射對(duì)稱，病理征（ +），余檢查不能配合。 基底動(dòng)脈尖綜合征 男， 60歲。 MR軸位 T2：雙側(cè)丘腦和枕葉中心部信號(hào)增高；ADC軸位： T2相病變部位細(xì)胞毒性水腫，彌散減低。 基底動(dòng)脈尖綜合征（ TOBS） 61歲男性，基底動(dòng)脈栓塞 基底動(dòng)脈尖綜合征（ TOBS） Percheron動(dòng)脈血栓 ? Percheron等認(rèn)為丘腦主要有 4條動(dòng)脈供血 丘腦膝狀動(dòng)脈、丘腦結(jié)狀動(dòng)脈、脈絡(luò)膜后動(dòng)脈及旁正中動(dòng)脈。 ? 丘腦旁中央動(dòng)脈又稱 旁正中動(dòng)脈，也稱中線旁丘腦動(dòng)脈或丘腦穿通動(dòng)脈，當(dāng)雙側(cè)旁中央動(dòng)脈發(fā)自一側(cè)大腦后動(dòng)脈時(shí)，稱為 percheron動(dòng)脈，起自大腦后動(dòng)脈 P1段。 ? 發(fā)生閉塞可導(dǎo)致非對(duì)稱性丘腦梗死，也可累及中腦。丘腦穿通支有一種解剖變異，即丘腦穿動(dòng)脈為單一主干起源于一側(cè)大腦后動(dòng)脈，當(dāng)這支血管閉塞可導(dǎo)致