【正文】 動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 株洲市人民醫(yī)院 動(dòng)脈粥樣硬化 ? 動(dòng)脈粥樣硬化（ atherosclerosis）是一組稱為動(dòng)脈硬化的血管病中常見(jiàn)且最重要的一種。各種動(dòng)脈硬化的共同特點(diǎn)是動(dòng)脈發(fā)生了非炎癥性、退行性和增生性的病變，導(dǎo)致管壁增厚變硬，失去彈性和管腔縮小。 ? 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見(jiàn)類型 動(dòng)脈粥樣硬化 主要危險(xiǎn)因素： 男性 45歲女性 50歲 ? 冠狀動(dòng)脈易發(fā)生粥樣硬化的機(jī)理： 肌壁外冠狀動(dòng)脈支的動(dòng)脈粥樣硬化為最常見(jiàn)的狹窄性冠狀動(dòng)脈疾病 . 冠狀動(dòng)脈近側(cè)段之所以好發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化是由于它比所有器官動(dòng)脈都靠近心室，因而承受最大的收縮壓撞擊 . 冠狀動(dòng)脈血管樹(shù)形狀多變，因此亦承受較大的血流剪應(yīng)力 . 動(dòng)脈粥樣硬化 ? 病變特點(diǎn)： 粥樣硬化斑塊的分布多在近側(cè)段，且在分支口處較重；早期，斑塊分散，呈節(jié)段性分布，隨著疾病的進(jìn)展，相鄰的斑塊可互相融合。在橫切面上斑塊多呈新月形，管腔呈不同程度的狹窄。有時(shí)可并發(fā)血栓形成，使管腔完全阻塞 動(dòng)脈粥樣硬化 ? 動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)先后出現(xiàn) 脂質(zhì)條紋、纖維斑塊和復(fù)合病變 3種類型的變化。 脂質(zhì)條紋病變?yōu)樵缙诘牟∽? 纖維斑塊病變?yōu)檫M(jìn)行性動(dòng)脈粥樣硬化最具特征性的病變 復(fù)合病變是由纖維斑塊發(fā)生出血、壞死、潰瘍、鈣化和附壁血栓所形成 動(dòng)脈粥樣硬化 動(dòng)脈硬化 正常動(dòng)脈 鈣化 纖維化 粥樣硬化 2022/6/23 17 2022/6/23 18 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成 : 具 共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程 正常 脂肪條紋 核心脂質(zhì)形成 粥樣硬化斑塊 斑塊破潰 /裂隙 和血栓形成 UAP NQMI AMI 缺血性中風(fēng) TIA 危重的 下肢缺血 壞俎 臨床無(wú)癥狀 年齡增長(zhǎng) 心絞痛 缺血性腦病 間歇性跛行 }ACS ACS, 急性冠脈綜合征 。 TIA, 一過(guò)性腦缺血發(fā)作 2022/6/23 19 不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊 一、臨床分期： 二、常累及冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和腎動(dòng)脈 動(dòng)脈粥樣硬化 【 防治 】 預(yù)防主要在預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展 血脂藥：降膽固醇和甘油三脂為主 動(dòng)脈粥樣硬化 綜合防治措施 ：即一級(jí)預(yù)防，控制多種危險(xiǎn)因 素，預(yù)防或減少發(fā)??； ：預(yù)防 AMI和心腦血管事件 ：綠色通道以挽救心肌與生命 ：二級(jí)預(yù)防， ABCDE預(yù)防對(duì)策 、腎功能不全和腦中風(fēng) 動(dòng)脈粥樣硬化 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 2022/6/23 24 心絞痛發(fā)作 一、概念 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔 阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起 的心臟病。它和冠狀動(dòng)脈功能改變 （痙攣）一起統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心 臟?。?Coronary heart disease CHD） , 簡(jiǎn)稱冠心?。?ischemic heart disease）。 二、流行病學(xué) 冠心病是危害身體健康的常見(jiàn)病 年齡：多發(fā)生在 40歲以后；男性多于女性；腦 力勞動(dòng)者多。 發(fā)病率：① 我國(guó)近年呈上升趨勢(shì)，占心臟病死 亡數(shù)的 10%20%。 ② 歐美國(guó)家本病極為常見(jiàn)，美國(guó)占心 臟病死亡數(shù)的 50%70%。 三、分 型 （一）無(wú)癥狀型冠心病 （亦稱隱匿性冠心病 Latent CHD） 無(wú)癥狀，但靜息時(shí)或負(fù)荷試驗(yàn)后 有心肌缺血心電圖改變。 病理學(xué)檢查： 心肌無(wú)明顯組織形態(tài)改變。 （二）心絞痛型冠心病 （ anginapectorisCHD） 有發(fā)作性胸骨后疼痛。為一過(guò)性心肌供血不 足所致。 病理學(xué)檢查：心肌無(wú)明顯組織形態(tài)改變或有 纖維化改變。 （三）心肌梗死型冠心病 （ myocardial infarction CHD ） 癥狀嚴(yán)重，由冠狀動(dòng)脈閉塞致心肌急性缺 血性壞死所致。 （四）缺血性心肌病型冠心病 表現(xiàn)為心臟增大，心力衰竭和心律失常。 為長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化所致。臨 床表現(xiàn)與原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病類似。 （五）猝死型冠心病 （ Sudden death CHD） 因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡。 多為缺血心肌局部發(fā)生電生理 紊亂引起嚴(yán)重的室性心律失常 所致。 注：上述五種臨床類型可以合并出現(xiàn)。 主要病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（器質(zhì)性） 其次：冠狀動(dòng)脈痙攣（功能性改變） 少見(jiàn)：冠狀動(dòng)脈的其他病變 ,如梅毒、炎癥、栓 塞、結(jié)締組織病、創(chuàng)傷、先天畸形等。 四、病 因 第一節(jié)：穩(wěn)定性心絞痛 ? 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見(jiàn)類型。隨著人口的老齡化和高熱量、高脂肪飲食、生活工作節(jié)奏的緊張，本病在我國(guó)的人口發(fā)病率和死亡率不斷攀升，已成為嚴(yán)重危害人民健康的常見(jiàn)病。 心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足， 心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧 所引起的陣發(fā)性胸痛的一個(gè)臨床 綜合征。 一、概 念 2022/6/23 36 供給 ＜ 需求 （矛盾） ：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 2. 其他： ? 主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 ? 梅毒性主動(dòng)脈炎 ? 原發(fā)性肥厚型心肌病 ? 先天性冠狀動(dòng)脈畸形 ? 風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎等 二、病 因 常見(jiàn)誘因：本病多見(jiàn)于男性 ,年齡＞ 40歲。 常見(jiàn)誘因?yàn)閯诶?、情緒激動(dòng)、飽食、受寒、 陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等。 予以心臟機(jī)械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧可引起疼痛。 三、發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制： 冠狀動(dòng)脈的供血不夠心肌代謝的需要 ， 引起心肌 急劇的暫時(shí)的缺血缺氧 。 心肌氧耗指標(biāo)：心率 收縮壓 （ 心肌張力 , 心肌收縮強(qiáng)度 ） 平時(shí)心肌細(xì)胞攝取血液氧含量 6575%， 冠脈循環(huán)儲(chǔ)備力大 （ 67倍 ） 疼痛感覺(jué)：心肌內(nèi)積聚過(guò)多的代謝產(chǎn)物；冠狀血管異常牽拉或收縮。 2022/6/23 41 心絞痛 冠脈供血 心肌耗氧 心率加快 心肌張力增加 心肌收縮力加強(qiáng) 循環(huán)血量 減少 冠脈痙攣 冠脈狹窄固定 當(dāng)有下列情況時(shí)出現(xiàn)癥狀 : 、激動(dòng) 左心衰竭 → 心臟負(fù)荷 ↑↑→ 心肌張力 ↑ 心肌收縮力 ↑ 心率 ↑ 心肌氧耗量 ↑ （心肌需血量 ↑） 休克、心力衰竭、 心動(dòng)過(guò)速 →冠狀動(dòng)脈血流量進(jìn)一步 ↓ → 心肌血液供給不足（供求矛盾） 心絞痛 → 血液攜氧量不足 → 心絞痛 （一）病理解剖 冠脈造影顯示穩(wěn)定性心絞痛的患者 1. 有 2或 3支動(dòng)脈直徑減少 70% 的病變者各有 25%； 5%10%有左 冠狀 A主干狹窄。 四、病理解剖和病理生理 2. 余 15%無(wú)明顯冠狀 A狹窄，提示心肌缺血。缺氧 可能是：冠狀動(dòng)脈痙攣，冠狀循環(huán)的小 A病 變，血紅蛋白和氧解離異常，交感神經(jīng)過(guò)度活 動(dòng)，心肌代謝異常等所致。 （二）病理生理 ：常有 Bp升高、心率增快、肺 A和肺 cap壓升高 → 心臟和肺順應(yīng)性 ↓ 。 ：可有左心室收縮力下降，心搏量和心排血量 ↓ ,LVEDP和血容量增加等左心室收縮和舒張功能障礙變化。左室壁可呈收縮不協(xié)調(diào)現(xiàn)象。 ㈠ 癥狀（ symptoms） （ position） 典型的心絞痛部位是在胸骨后或左前胸，范圍常不局限，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及左手指?jìng)?cè)，也可以放射至其他部位，心絞痛還可以發(fā)生在胸部以外如上腹部、咽部、頸部等。每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的 。 五、臨 床 表 現(xiàn) 疼痛部位 2022/6/23 48 （ quality） 常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、 絞痛、 胸悶或有窒息感、沉重感，有的患者只述為胸部不適，主觀感覺(jué)個(gè)體差異較大，但一般不會(huì)是針刺樣疼痛，有的表現(xiàn)為乏力、氣短。 五、臨 床 表 現(xiàn) （ induced factors） 常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā)。疼痛發(fā)于勞累或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)。早晨好發(fā)。 （ duration） 一般疼痛出現(xiàn)后 35min以內(nèi)逐漸消失（ 30min）。可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。 舌下含用硝酸甘油可在 23min內(nèi)使之緩解。 停止原來(lái)誘因即可緩解。 2022/6/23 50 ☆ 抓住五大特點(diǎn)： ㈡ 體征 sign 平時(shí)一般無(wú)異常體征 心絞痛發(fā)作時(shí)： ? HR↑ 、 Bp↑ 。表情焦慮，皮膚冷或出汗； ? S1↓ ? 有時(shí)可聽(tīng)到 S4或 S3奔馬律； ? 偶可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音， S2逆分裂 或出現(xiàn)交替脈。 六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 laboratory finding and special examination ㈠ 心臟 X線檢查 無(wú)異?；蚩梢?jiàn)心影增大，肺淤血征等。 ㈡ 心電圖（ ECG） 發(fā)現(xiàn)心臟缺血，診斷心絞痛最常用的方法 1. 靜息時(shí)心電圖（ rest ECG） ? 約半數(shù)患者在正常范圍 ? 可有陳舊性心梗改變。非特異性 STT異常。 ? 有時(shí)出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯、室性或房性期前收縮等。 2. 心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖 絕大患者出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的 ST段移位 ? 心內(nèi)膜下心肌易缺血，故常見(jiàn) ST段水平或下斜 型下移 ≥ 。發(fā)作緩解后恢復(fù)。 ? 有時(shí)可見(jiàn) T波倒置（冠狀 T），特異性不如 ST段 改變。 ? 變異型心絞痛時(shí)：有關(guān)導(dǎo)聯(lián) ST段抬高。 2022/6/23 56 穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí) ECG V V V6 和 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導(dǎo)聯(lián) ST段呈水平型下移 ＞ 3. 心電圖負(fù)荷試驗(yàn) （ ECG stress test ，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)） ? 原理：運(yùn)動(dòng)可增加心臟負(fù)荷以激發(fā)心肌缺血。 ? 運(yùn)動(dòng)方式：主要為平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。 心電圖負(fù)荷試驗(yàn) ? 國(guó)內(nèi)常用的是以達(dá)到年齡預(yù)計(jì)可達(dá) 到最大心率（極量）或 85～ 90%的 最大心率（ 亞極量）為負(fù)荷目標(biāo)。 ? 記錄 ECG：運(yùn)動(dòng)中持續(xù)監(jiān)測(cè)心電改變。運(yùn)動(dòng)中 止后即刻、 2′ 、 4′ 、 6′ 、 8′ 均做 ECG。 心電圖負(fù)荷試驗(yàn) ? 陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn) :ST段水平型或下斜型壓低 ≥ （ J點(diǎn)后 60～ 80ms）持續(xù) 2分鐘為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。 2022/6/23 60 運(yùn)動(dòng)心電圖 運(yùn)動(dòng)前 運(yùn)動(dòng)中 運(yùn)動(dòng)后 運(yùn)動(dòng)中 V V V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥ 續(xù) 2min以上 心電圖負(fù)荷試驗(yàn) ? 注意事項(xiàng)： ① 運(yùn)動(dòng)前、中、后間斷測(cè) Bp ② 運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛，步態(tài)不穩(wěn)定、 室速 (包括短陣室速 )、 Bp↓ 立 即停止運(yùn)動(dòng)。 ③ 心梗急性期，不穩(wěn)定性心絞痛， 明顯心衰、嚴(yán)重心律失常、急 性疾病者禁作。 （ Holter） 連續(xù)記錄 24小時(shí) ECG。 可發(fā)現(xiàn) ECG STT改變和各種心律失常。 出現(xiàn)時(shí)間可與病人的活動(dòng)和癥狀相對(duì)照。適用于靜息 ECT正常不能做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)者。尤其是老年人。 2022/6/23 63 動(dòng)態(tài)心電圖 :紀(jì)錄 24小時(shí) ,顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的 心電圖變化。 3個(gè) “ 1”— ST段下移 ?1mm，持續(xù)時(shí)間 ?1min，間隔時(shí)間 ?1min ㈢ 放射性核素 (Radionuclide) 1. 201T1心肌顯像、兼作負(fù)荷試驗(yàn)。 201T1（鉈）可被正常心肌攝取。