【正文】 Lancet, 1994, 344:6338. 352516190102030400 ～ 1 2 ～ 3 4 ～ 6 7 ～ 12溶栓開始 ( h )個 /1000例次溶栓 時間就是心??！ 時間就是生命！ 溶栓治療 作用機理 溶栓劑為纖溶酶原激活劑，通過激活纖溶系統(tǒng)，使血栓中的纖維蛋白溶解。 ②顱內(nèi)腫瘤。 ⑧近期（ 3周）外科大手術(shù)。 3） 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。 (4) 判斷再通指標 ① 冠狀動脈造影直接判斷。 ⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（國際標準化比值 23），已知有出血性傾向。對這類患者若有條件應(yīng)考慮直接 PCI。 2022/6/23 227 距癥狀發(fā)作時間做溶栓治療對死亡率的影響， 早期受治病人受益最大 ACC/AHA, 1999。 ：在 CCU進行 ECG、血壓、心律、心率、 心功能、呼吸監(jiān)測，除顫儀處于備用狀 態(tài)。 起病后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生。 （ embolism） 發(fā)生率 1%6%，見于起病后 12周。 八、并發(fā)癥 plication 表現(xiàn)：心尖部可聞及收縮中晚期喀喇 音和收縮期雜音。 ③ ECG： I導(dǎo) S波加深， III導(dǎo)聯(lián) Q波顯著， T 波倒置，胸導(dǎo)過渡區(qū)左移。 起病數(shù)小時～ 2日內(nèi)，血中游離脂肪酸增高 . （四） 實驗室檢查 心肌損傷標記物及其檢測時間 檢測時間 肌紅蛋白 肌鈣蛋白 CKMB 開始升高時間（ h） 峰值時間（ h） 持續(xù)時間（ d） 12 48 12 6 1624 34 cTnT 24 2448 1014 cTnI 24 1024 710 注： cTnT，心臟肌鈣蛋白 T； cTnI，心臟肌鈣蛋白 I； CKMB，肌 酸激酶同功酶 ㈠ 診斷 diagnosis 依據(jù)： ：胸痛特點。 2022/6/23 194 心肌梗死的圖形演變及分期 超急性期（急性損傷期） 急性期（充分發(fā)展期） 近期（亞急性期） 陳舊期（愈合期） 2022/6/23 195 梗死數(shù)分鐘至數(shù)小時 超急性期（急性損傷期） T波高聳直立 S T 段 抬 高 2022/6/23 196 急性期（充分發(fā)展期） 梗死數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周 缺血： T波倒置 損傷： ST段抬高 壞死： Q波 2022/6/23 197 近期（亞急性期） 梗死后數(shù)周至數(shù)月 Q波 T波：深倒－淺倒－直立 2022/6/23 198 陳舊期（愈合期） 梗死 36個月后或更久 心電圖圖形基本保持不變 2022/6/23 199 超急性期前壁心梗 2022/6/23 200 2022/6/23 201 急性下壁心梗 ST段抬高性心肌梗死的定位和定范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)來判斷 . 前間壁： V V V3 局限前壁： V V4 （前）側(cè)壁： V V6 廣泛前壁： V1V5 高側(cè)壁： I、 avL 下壁： Ⅱ 、 Ⅲ 、 avF 正后壁： V V8 右室： V3R、 V4R（ V3R or V4R ST↑ ， 可作為下壁心梗擴展到右室的參考指標）。 數(shù)小時～ 2天內(nèi)出現(xiàn)病理 性 Q波。 2. 血壓（ Bp） 早期個別患者 Bp增高，絕大多數(shù)患者血壓下降，起病前有高血壓，血壓可降至正常，且可能不再恢復(fù)起病前水平。 Ⅲ 級：有急性肺水腫。 heart failure 發(fā)生率： 40%左右，可在起病最初幾天或在疼痛，休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。 多發(fā)生在起病 12W內(nèi)，而以 24h內(nèi)最多見。 典型者：疼痛部位、性質(zhì)與心絞痛相似，常在 安靜時發(fā)生，程度重，時間長（ 30min） 可達數(shù)小時或數(shù)天，休息或含用硝酸甘 油片多不能緩解，常伴有出汗、恐懼、 煩躁不安或頻死感。 本節(jié)專門探討 ST段抬高的急性心肌梗死！ ? 心臟破裂，心室壁瘤 在心腔內(nèi)壓力的作用下，壞死心室壁向外 膨絀，可產(chǎn)生心臟破裂（心室游離壁破裂，室 間隔穿孔，乳頭肌斷裂）或逐漸形成心室壁瘤。（過去稱為透壁性心梗）。 常見的血管閉塞處和相應(yīng)的心肌梗 死部位依次為： 1. 左冠狀 A前降支閉塞： 引起左心室前壁，心尖部、下側(cè)壁、 前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。 2022/6/23 151 ? 第三節(jié) ST段抬高的急性心肌梗死 （ STENI） 2022/6/23 154 一、定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死 概述： 冠心病的嚴重類型 發(fā)病率逐年上升 死亡率極高，我國年發(fā)病率 ‰ ～ ‰ ㈠ 基本病因 主要為：冠狀 A粥樣硬化。kg1min）靜脈點滴，?？煽刂瓢l(fā)作。 UA/NSTEMI與穩(wěn)定型心絞痛的最大差別在于其病情不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，容易發(fā)展為急性心肌梗死。當不穩(wěn)定斑塊肩部內(nèi)膜損傷或破裂時，內(nèi)膜下基質(zhì)蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促進血小板聚集，形成血小板血栓。 起病來，精神欠佳、食欲一般、睡眠一般，大小便正常?？膳c β 受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。 2022/6/23 97 :二氫吡啶類和非二氫吡啶類鈣拮抗劑同樣有效，非二氫吡啶類鈣拮抗劑的負性肌力效應(yīng)較強。目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括三類： β 受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑。他汀類藥物能有效降低 TC和 LDLC，并因此降低心血管事件。該藥起效快，頓服 30Omg后 2小時即能達到有效血藥濃度。在選擇治療藥物時，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。 5. 其他 不典型疼痛還需與食管病變、 膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病、 頸椎病等相鑒別 附 : X綜合征 多見于女性，心電圖負荷試驗 為陽性。 （三）鑒別診斷（ Differential） 本病女性多見。 七、診斷與鑒別診斷 Diagnosis and differential 診斷 4. 不發(fā)作時，心電圖無改變時，可作 ECG負荷試驗，動態(tài)心電圖等檢查。 ㈤ 其他檢查 1. 二維超聲心功圖（ UCG）：可探測缺 血區(qū)心室壁的動作異常。 X線攝影。尤其是老年人。運動中 止后即刻、 2′ 、 4′ 、 6′ 、 8′ 均做 ECG。 2. 心絞痛發(fā)作時心電圖 絕大患者出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的 ST段移位 ? 心內(nèi)膜下心肌易缺血，故常見 ST段水平或下斜 型下移 ≥ 。 舌下含用硝酸甘油可在 23min內(nèi)使之緩解。 ㈠ 癥狀（ symptoms） （ position） 典型的心絞痛部位是在胸骨后或左前胸，范圍常不局限，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及左手指側(cè)，也可以放射至其他部位，心絞痛還可以發(fā)生在胸部以外如上腹部、咽部、頸部等。 三、發(fā)病機制 發(fā)病機制： 冠狀動脈的供血不夠心肌代謝的需要 ， 引起心肌 急劇的暫時的缺血缺氧 。 注：上述五種臨床類型可以合并出現(xiàn)。為一過性心肌供血不 足所致。 TIA, 一過性腦缺血發(fā)作 2022/6/23 19 不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊 一、臨床分期： 二、常累及冠狀動脈、腦動脈和腎動脈 動脈粥樣硬化 【 防治 】 預(yù)防主要在預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展 血脂藥：降膽固醇和甘油三脂為主 動脈粥樣硬化 綜合防治措施 ：即一級預(yù)防，控制多種危險因 素，預(yù)防或減少發(fā)??； ：預(yù)防 AMI和心腦血管事件 ：綠色通道以挽救心肌與生命 ：二級預(yù)防， ABCDE預(yù)防對策 、腎功能不全和腦中風 動脈粥樣硬化 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 2022/6/23 24 心絞痛發(fā)作 一、概念 指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔 阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起 的心臟病。各種動脈硬化的共同特點是動脈發(fā)生了非炎癥性、退行性和增生性的病變，導(dǎo)致管壁增厚變硬，失去彈性和管腔縮小。 發(fā)病率：① 我國近年呈上升趨勢，占心臟病死 亡數(shù)的 10%20%。 （四）缺血性心肌病型冠心病 表現(xiàn)為心臟增大，心力衰竭和心律失常。隨著人口的老齡化和高熱量、高脂肪飲食、生活工作節(jié)奏的緊張，本病在我國的人口發(fā)病率和死亡率不斷攀升，已成為嚴重危害人民健康的常見病。 四、病理解剖和病理生理 2. 余 15%無明顯冠狀 A狹窄，提示心肌缺血。 五、臨 床 表 現(xiàn) （ induced factors） 常由體力勞動或情緒激動所誘發(fā)。表情焦慮，皮膚冷或出汗； ? S1↓ ? 有時可聽到 S4或 S3奔馬律； ? 偶可有暫時性心尖部收縮期雜音， S2逆分裂 或出現(xiàn)交替脈。 ? 變異型心絞痛時：有關(guān)導(dǎo)聯(lián) ST段抬高。 ③ 心梗急性期，不穩(wěn)定性心絞痛， 明顯心衰、嚴重心律失常、急 性疾病者禁作。 201T1（鉈）可被正常心肌攝取。 一般管腔直徑減少 70～ 75%以 上影響供血； 50～ 70%也有一 定意義。 4. 化驗：有助于 A粥樣硬化誘因的檢查。 必須行選擇性 CA。常伴有心悸、疲乏及其他 神經(jīng)衰弱的癥狀 2. 急性心肌梗死 ?疼痛的部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)劇烈， 持續(xù)時間長可達數(shù)小時；含用硝酸甘油 不能緩解 ?常伴有休克，心律失常及心衰，可有發(fā)熱， ? ECG：面向梗死部位 ST上升，并有異常 Q波 ? WBC上升，血沉增快，心肌酶譜升高， 肌鈣蛋白 ↑ 等。 心絞痛患者大多數(shù)能生存很多年，但有發(fā)生 AMI和猝死的危險。阿司匹林的最佳劑量范圍為 75－ 15Omg/d。 具有內(nèi)在擬交感活性的 β 受體阻滯劑心臟保護作用較差。 2022/6/23 91 在應(yīng)用他汀類藥物時，應(yīng)嚴密監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標，及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。有嚴重心動過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者，禁用β 受體阻滯劑。 當穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長效鈣拮抗劑時，可選擇氨氯地平或非洛地平。常用劑量為 6mg/d，分 3次口服。 查體： Bp 130/80mmHg， P 82次 /分， R 16次 /分 肥胖，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音， 心界不大，心律齊， 82次 /分，未聞及雜 音，腹無壓痛，雙下肢不腫。 當損傷較輕，形成的血栓為非閉塞性，以血小板為主 ——白色血栓。 三、 UA/NSTEMI的治療 1. 一般處理 : 臥床休息 1～ 3天，床邊 24小時心電監(jiān)測，吸氧，劇烈疼痛者可給予： 嗎啡（ morphine） 5~10mg，皮下注射，或哌替啶（度冷丁， pethidine） 25~50mg，肌肉注射。 抗血小板治療常用阿司匹林聯(lián)合噻氯匹定或氯吡格雷，無效時改用或聯(lián)合用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體阻滯劑。 抗凝聯(lián)合抗血小板藥物用法 低分子肝素有多種類型制劑，要按說明使用，應(yīng)皮下注射，不能肌肉注射，一般在腹部和大腿部位注射。 在此基礎(chǔ)上，一旦血供進一步急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持續(xù)缺血 1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。 2022/6/23 160 冠狀動脈粥樣硬化合并血栓形成 2022/6/23 161 冠狀動脈粥樣硬化合并血栓形成 ㈡ 心肌病變 A閉塞后： 2030min：相應(yīng)的缺血心肌開始壞死。 急性心肌梗死的分類（目前） （ 1） ST段抬高的急性心肌梗死（ STEMI） 心肌缺血心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域 ST