【正文】 %以 上影響供血； 50～ 70%也有一 定意義。 ㈣ 冠狀動脈造影 （ Coronary Angiography CA） ：用特制的心導(dǎo)管經(jīng)股 A、 肱 A或橈 A送到主動脈根部分別插 入左、右冠狀動脈口，注入少量 造影劑。 201T1（鉈）可被正常心肌攝取。適用于靜息 ECT正常不能做運動試驗者。 ③ 心梗急性期，不穩(wěn)定性心絞痛， 明顯心衰、嚴重心律失常、急 性疾病者禁作。 ? 記錄 ECG：運動中持續(xù)監(jiān)測心電改變。 ? 變異型心絞痛時：有關(guān)導(dǎo)聯(lián) ST段抬高。 ? 有時出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯、室性或房性期前收縮等。表情焦慮，皮膚冷或出汗； ? S1↓ ? 有時可聽到 S4或 S3奔馬律； ? 偶可有暫時性心尖部收縮期雜音， S2逆分裂 或出現(xiàn)交替脈。可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。 五、臨 床 表 現(xiàn) （ induced factors） 常由體力勞動或情緒激動所誘發(fā)。左室壁可呈收縮不協(xié)調(diào)現(xiàn)象。 四、病理解剖和病理生理 2. 余 15%無明顯冠狀 A狹窄，提示心肌缺血。 予以心臟機械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧可引起疼痛。隨著人口的老齡化和高熱量、高脂肪飲食、生活工作節(jié)奏的緊張，本病在我國的人口發(fā)病率和死亡率不斷攀升，已成為嚴重危害人民健康的常見病。 多為缺血心肌局部發(fā)生電生理 紊亂引起嚴重的室性心律失常 所致。 （四）缺血性心肌病型冠心病 表現(xiàn)為心臟增大，心力衰竭和心律失常。 （二）心絞痛型冠心病 （ anginapectorisCHD） 有發(fā)作性胸骨后疼痛。 發(fā)病率：① 我國近年呈上升趨勢，占心臟病死 亡數(shù)的 10%20%。 脂質(zhì)條紋病變?yōu)樵缙诘牟∽? 纖維斑塊病變?yōu)檫M行性動脈粥樣硬化最具特征性的病變 復(fù)合病變是由纖維斑塊發(fā)生出血、壞死、潰瘍、鈣化和附壁血栓所形成 動脈粥樣硬化 動脈硬化 正常動脈 鈣化 纖維化 粥樣硬化 2022/6/23 17 2022/6/23 18 動脈粥樣硬化血栓形成 : 具 共同病理基礎(chǔ)的進展性過程 正常 脂肪條紋 核心脂質(zhì)形成 粥樣硬化斑塊 斑塊破潰 /裂隙 和血栓形成 UAP NQMI AMI 缺血性中風(fēng) TIA 危重的 下肢缺血 壞俎 臨床無癥狀 年齡增長 心絞痛 缺血性腦病 間歇性跛行 }ACS ACS, 急性冠脈綜合征 。各種動脈硬化的共同特點是動脈發(fā)生了非炎癥性、退行性和增生性的病變，導(dǎo)致管壁增厚變硬，失去彈性和管腔縮小。 ? 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型 動脈粥樣硬化 主要危險因素： 男性 45歲女性 50歲 ? 冠狀動脈易發(fā)生粥樣硬化的機理： 肌壁外冠狀動脈支的動脈粥樣硬化為最常見的狹窄性冠狀動脈疾病 . 冠狀動脈近側(cè)段之所以好發(fā)動脈粥樣硬化是由于它比所有器官動脈都靠近心室，因而承受最大的收縮壓撞擊 . 冠狀動脈血管樹形狀多變，因此亦承受較大的血流剪應(yīng)力 . 動脈粥樣硬化 ? 病變特點： 粥樣硬化斑塊的分布多在近側(cè)段，且在分支口處較重；早期，斑塊分散，呈節(jié)段性分布，隨著疾病的進展，相鄰的斑塊可互相融合。 TIA, 一過性腦缺血發(fā)作 2022/6/23 19 不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊 一、臨床分期： 二、常累及冠狀動脈、腦動脈和腎動脈 動脈粥樣硬化 【 防治 】 預(yù)防主要在預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展 血脂藥：降膽固醇和甘油三脂為主 動脈粥樣硬化 綜合防治措施 ：即一級預(yù)防，控制多種危險因 素，預(yù)防或減少發(fā)?。? ：預(yù)防 AMI和心腦血管事件 ：綠色通道以挽救心肌與生命 ：二級預(yù)防， ABCDE預(yù)防對策 、腎功能不全和腦中風(fēng) 動脈粥樣硬化 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 2022/6/23 24 心絞痛發(fā)作 一、概念 指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔 阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起 的心臟病。 ② 歐美國家本病極為常見，美國占心 臟病死亡數(shù)的 50%70%。為一過性心肌供血不 足所致。 為長期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化所致。 注：上述五種臨床類型可以合并出現(xiàn)。 心絞痛是冠狀動脈供血不足， 心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧 所引起的陣發(fā)性胸痛的一個臨床 綜合征。 三、發(fā)病機制 發(fā)病機制： 冠狀動脈的供血不夠心肌代謝的需要 ， 引起心肌 急劇的暫時的缺血缺氧 。缺氧 可能是：冠狀動脈痙攣，冠狀循環(huán)的小 A病 變，血紅蛋白和氧解離異常，交感神經(jīng)過度活 動，心肌代謝異常等所致。 ㈠ 癥狀（ symptoms） （ position） 典型的心絞痛部位是在胸骨后或左前胸，范圍常不局限，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及左手指側(cè)，也可以放射至其他部位，心絞痛還可以發(fā)生在胸部以外如上腹部、咽部、頸部等。疼痛發(fā)于勞累或激動的當時。 舌下含用硝酸甘油可在 23min內(nèi)使之緩解。 六、實驗室和其他檢查 laboratory finding and special examination ㈠ 心臟 X線檢查 無異常或可見心影增大，肺淤血征等。 2. 心絞痛發(fā)作時心電圖 絕大患者出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的 ST段移位 ? 心內(nèi)膜下心肌易缺血，故常見 ST段水平或下斜 型下移 ≥ 。 2022/6/23 56 穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時 ECG V V V6 和 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導(dǎo)聯(lián) ST段呈水平型下移 ＞ 3. 心電圖負荷試驗 （ ECG stress test ，運動負荷試驗） ? 原理：運動可增加心臟負荷以激發(fā)心肌缺血。運動中 止后即刻、 2′ 、 4′ 、 6′ 、 8′ 均做 ECG。 （ Holter） 連續(xù)記錄 24小時 ECG。尤其是老年人。 心肌缺血區(qū)，心肌梗死后瘢痕部顯示核素分布稀疏即灌注缺損。 X線攝影。同時作左心室造影， 觀察室壁運動，以分析左室舒 縮功能。 ㈤ 其他檢查 1. 二維超聲心功圖（ UCG）：可探測缺 血區(qū)心室壁的動作異常。 TC↑ 、 TG↑ 、 HDLch↓ 、 LDL↑ 、 BG↑ 、 Febrinogen↑ 2022/6/23 70 目前進展： 冠脈 CT（多排 螺旋 CT） OCT（光學(xué)相干成像） 血管內(nèi)超聲 ㈠ 診斷： Diagnosis 1. 典型的發(fā)作特點和體征。 七、診斷與鑒別診斷 Diagnosis and differential 診斷 4. 不發(fā)作時，心電圖無改變時，可作 ECG負荷試驗，動態(tài)心電圖等檢查。 （二）心絞痛嚴重度的分級 根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分類分為 4級： Ⅰ 級：一般體力活動不受限，強 或時間長 勞力時發(fā)生心絞痛。 （三）鑒別診斷（ Differential） 本病女性多見。 包括嚴重的主動脈瓣狹窄或關(guān)閉 不全、風(fēng)濕性冠狀動脈炎，梅毒性 主動脈炎，肥厚型心肌病， X綜合 癥等均可引起心絞痛。 5. 其他 不典型疼痛還需與食管病變、 膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病、 頸椎病等相鑒別 附 : X綜合征 多見于女性，心電圖負荷試驗 為陽性。 決定預(yù)后的主要因素：冠狀動脈病變的范圍和心功能。在選擇治療藥物時，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。該藥起效快，頓服 30Omg后 2小時即能達到有效血藥濃度。 2022/6/23 88 推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的 β 受體阻滯劑。他汀類藥物能有效降低 TC和 LDLC，并因此降低心血管事件。采用強化降脂治療時，更應(yīng)注意監(jiān)測藥物的安全性。目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括三類： β 受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑。 2022/6/23 95 :硝酸酯類藥為內(nèi)皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。 2022/6/23 97 :二氫吡啶類和非二氫吡啶類鈣拮抗劑同樣有效，非二氫吡啶類鈣拮抗劑的負性肌力效應(yīng)較強。 2022/6/23 99 非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫卓或維拉帕米可作為對 β 受體阻滯劑有禁忌的患者的替代治療。可與 β 受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。 2022/6/23 101 (二 )非藥物治療 (1)PCI (2)CABG (1)外科激光血運重建術(shù) (2)增強型體外反搏 (3)脊髓電刺激 2022/6/23 102 (三 )危險因素的處理 2022/6/23 103 病例分析 1 李 XX，男， 73歲，因反復(fù)胸悶、心悸入院。 起病來，精神欠佳、食欲一般、睡眠一般，大小便正常。 2022/6/23 108 病例分析 1 問題 2： 該患者最可能的診斷是什么？ 2022/6/23 109 病例分析 1 最可能的診斷是：冠心病 2022/6/23 110 病例分析 1 問題 3： 為了進一步確診，如何對該患者進一步檢查？ 2022/6/23 111 病例分析 1 心電圖：竇性心律，正常心電圖 ：未見主質(zhì)性病變 ：左室后壁可見節(jié)段性室壁運動異 常 、電解質(zhì)、血糖、腎功能正常 血脂：總膽固醇 甘油三脂 低密度脂蛋白 高密度脂蛋白 2022/6/23 112 病例分析 1 問題 4： 該患者還應(yīng)進一步檢查嗎？ 2022/6/23 113 病例分析 1 進一步檢查： 癥狀發(fā)作時的心電圖： ST段下斜性下移 2022/6/23 114 病例分析 1 問題 5： 如果沒抓到患者癥狀發(fā)作時的心電圖應(yīng)怎樣進一步檢查？ 2022/6/23 115 病例分析 1 進一步可行下列檢查 ，如冠狀動脈內(nèi)超聲等 2022/6/23 116 病例分析 1 問題 6： 該患者的診斷是什么？ 2022/6/23 117 病例分析 1 入院診斷： 穩(wěn)定性心絞痛 2022/6/23 118 病例分析 1 問題 7： 該患者該如何治療？ 2022/6/23 119 病例分析 1 一、藥物治療 腸溶阿司匹林 qd 長效消心痛 20mg bid 倍他樂克 bid 卡托普利 tid 辛伐他汀 20mg qn 癥狀發(fā)作時可給予： 硝酸甘油 ～ 1mg 舌下含服 生理鹽水 250ml ivgtt 10ug/min 硝酸甘油 10mg 2022/6/23 120 病例分析 1 二、非藥物治療 如經(jīng)充分的藥物治療仍不能控制癥狀可行經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴張術(shù)及支架植入術(shù)或冠狀動脈搭橋術(shù) 2022/6/23 121 病例分析 1 三、危險因素的控制及避免誘因 ，避免勞累，避免受涼、情緒激動等 第二節(jié) 不穩(wěn)定性心絞痛（ UA）與非 ST段抬高性心肌梗死（ NSTEMI) 急性冠脈綜合征（ ACS）－－概念 ACS作為一個連續(xù)的疾病譜，包涵了 不穩(wěn)定型心絞痛、 無 ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演變?yōu)榉?Q波心肌梗死）、 ST段抬