劉曉清-抗生素的臨床合理應(yīng)用(已修改)
2025-06-07 03:47 本頁面
【正文】 抗菌藥的臨床合理應(yīng)用 北京協(xié)和醫(yī)院 感染內(nèi)科 劉曉清 一般原則 ? 是否需要抗菌藥？ ? 抗菌藥的選擇： ? 藥物的抗菌譜 ? 藥物的安全性 ? 既往臨床經(jīng)驗 ? 價格因素 ? 某些潛在耐藥菌的產(chǎn)生和二重感染的危險性 一般原則 ? 抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用： ? 旨在手術(shù)期間即最可能發(fā)生感染的時間，使血藥濃度和組織濃度達(dá)到較高水平 ? 只限于已知有效或一旦感染后果嚴(yán)重的情況 ? 多數(shù)外科手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)在手術(shù)前腸道外給藥 ? 對手術(shù)時間不超過 3小時者給予單劑抗菌藥即可 一般原則 ? 抗菌藥的經(jīng)驗治療 ? 根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡w的流行病學(xué)資料及它們對抗菌藥的敏感性模式 ? 患者的年齡、生理、病理和免疫狀況、經(jīng)濟(jì)狀況 ? 在抗菌藥治療之前應(yīng)盡量留取合適標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測 一般原則 ? 針對病原的抗菌治療（培養(yǎng)、藥敏結(jié)果） ? 使用最有效、毒性最小、抗菌譜最窄的藥物 ? 檢出的微生物并不一定是引起臨床感染的病因，實驗室數(shù)據(jù)一定要根據(jù)臨床情況進(jìn)行解釋 一般原則 ? 口服或腸道外治療方法的選擇 ? 應(yīng)首選口服給藥方法，除非存在下列情況： ? 不能耐受或不能口服 ? 存在明顯的吸收障礙或有潛在的吸收障礙 ? 具有合適抗菌譜但無口服劑型 ? 需要很高的組織藥物濃度，而口服給藥不易達(dá)到 ? 病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速 ? 患者對口服治療依從性差 ? 一旦開始腸道外給藥，需每天重新評估是否仍需要，盡可能早地轉(zhuǎn)換為口服藥 一般原則 ? 抗菌藥的局部治療 ? 僅限于少數(shù)幾種得到認(rèn)可的適應(yīng)證 ? 多數(shù)局部用藥可以引起病原體選擇性耐藥 ? 可有致敏作用 ? 抗菌藥的聯(lián)合應(yīng)用 ? 除下列情況外，應(yīng)避免聯(lián)合使用抗菌藥 ? 病因未明的嚴(yán)重感染 ? 單一抗菌藥不能控制的嚴(yán)重感染 ? 單一抗菌藥不能有效控制的混合感染 ? 較長期用藥有可能產(chǎn)生耐藥性 ? 聯(lián)合用藥可使毒性較大的藥物的劑量減少 一般原則 總則 ? 及早確立病原學(xué)診斷 ? 掌握選用藥物的適應(yīng)癥、抗菌活性、藥動學(xué)和不良反應(yīng) ? 結(jié)合患者的生理、病理和免疫狀況 ? 選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程 ?抗菌藥 ?病原體 ?患者 抗菌藥 抗菌藥的作用機(jī)制 3. 損傷細(xì)胞漿膜影響通透性 如 B內(nèi)酰胺類、萬古、 如多粘菌素、兩性霉素和制 桿菌肽 霉菌素 RNA 2..阻斷核糖體蛋白合成 DNA的合成 甲硝唑 如氨基糖苷類、四環(huán) 喹諾酮類、利福平 如磺胺類、異菸肼、 素、紅和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素 乙胺丁醇 抗菌藥物的臨床藥物動力學(xué) ? 半減期（ t1/2）：藥物自體內(nèi)消除半量所需時間 ? ?內(nèi)酰胺類：大多 ，頭孢曲松 8h ? 氨基糖苷類： 23h ? 紅霉素 ，克拉霉素 45h，羅紅霉素 1013h，阿奇霉素 3548h 藥物動力學(xué) ? 林可霉素 45h，克林霉素 ? 四環(huán)素 610h，多西環(huán)素 1822h ? 萬古霉素 6h，替考拉寧 47h ? 氟喹喏酮 36h ? 氟康唑 37h ? 兩性霉素 B 1824h ? 阿昔洛韋 ，更昔洛韋 藥物動力學(xué) ? 抗生素后效應(yīng)（ post antibiotic effect， PAE）： 某些抗菌藥物作用于細(xì)菌一定時間，去除抗菌藥后，對細(xì)菌的生長抑制作用仍可持續(xù)一段時間，此即為 PAE。
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