產(chǎn)后出血基本診療路徑(2)(已修改)
2025-06-07 02:00 本頁面
【正文】 產(chǎn)后出血基本診療路徑 周 小 飛 江西省婦幼保健院 定 義 ?胎兒娩出后 24小時內(nèi)出血 量多于 500毫升為產(chǎn)后出血。 ?孕產(chǎn)婦死因中 產(chǎn)科出血 居首位，而產(chǎn)后出血 是主要原因 ?農(nóng)村比城市高 5倍 ?產(chǎn)科出血死亡的孕產(chǎn)婦中多數(shù)是可以避免或者是創(chuàng)造條件可以避免死亡的 ?預(yù)測預(yù)防和 正確處理產(chǎn)后出血是降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵 ?衛(wèi)生部在全國范圍開展的 “ 降消 ”項目對降低孕產(chǎn)婦死亡率已取得明顯成效 ,但 仍不容樂觀 流行病學(xué) ?發(fā)生率： ~%。 ?全球年孕產(chǎn)婦死亡 ，99%在發(fā)展中國家。 ?產(chǎn)科出血致死 13萬，約占 1/4 ?我國產(chǎn)科出血占孕產(chǎn)婦死亡的 1/3，農(nóng)村高，城市低 適用對象 胎兒娩出后 2h內(nèi)出血量≥400ml或 24h內(nèi)出血量≥500ml，診斷為產(chǎn)后出 血的產(chǎn)婦。（ ICD10： ）。 診斷依據(jù) ? ? ⑴ 胎兒娩出后陰道有大量流血。 ⑵ 休克癥狀：產(chǎn)婦出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)、脈壓差縮小、皮膚蒼白濕冷、呼吸加快、精神煩躁不安、尿量減少。 ? 根據(jù)陰道流血發(fā)生的時間、量及色澤與胎兒、胎盤娩出之間的關(guān)系，初步判定引起產(chǎn)后出血的原因是子宮收縮乏力 ﹑ 軟產(chǎn)道損傷 ﹑ 胎盤因素、凝血功能障礙或幾種因素共同存在。 診斷依據(jù) ? ：胎盤娩出后仔細(xì)檢查胎盤是否完整及有無副胎盤可能、檢查子宮底的高度及軟硬縮復(fù)情況了解有無宮縮乏力、檢查軟產(chǎn)道有無裂傷。 ? ：查血常規(guī)了解血紅蛋白濃度和血小板數(shù)量，檢查凝血功能，包括纖維蛋白原、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間。 ? 入徑標(biāo)準(zhǔn) ?入本路徑。 ?診斷，但不需特殊處理也不影響產(chǎn)后出血臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。 住院期間檢查項目 ? 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)； 凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)； ? 感染性疾病篩查：乙肝 +丙肝 、HIV+TPHA； ? 其他根據(jù)病情需要及醫(yī)療條件而定：心電圖、 B超、血氣分析。 產(chǎn)后出血治療方案的選擇及依據(jù) ? ? 宮縮乏力的處理 ? 產(chǎn)道損傷的處理 ? 胎盤因素的處理 ? 凝血功能障礙的處理 ? 子宮收縮乏力 全身性因素 ?產(chǎn)婦精神過度緊張 ?體制弱、急慢性病史 ?過度使用麻醉劑和鎮(zhèn)痛劑 ?產(chǎn)程過長，滯產(chǎn)，精神疲憊 病因 局部性因素 ?子宮肌壁過度膨脹 ?多產(chǎn)婦 ?病理子宮 ?子宮水腫或滲血 ?絨毛膜羊膜炎 病因 診斷要點 ?胎盤娩出后出血陣發(fā)性增多 ?血液暗紅有凝血塊 ?子宮軟，輪廓不清 ?按摩子宮變硬，流血反而增多 ?有時陰道流血不多，但病人面色蒼白，表情淡漠，心率快（ 可能有宮腔較多積血 ） 胎 盤 因 素 分類 ?胎盤小葉或副胎盤殘留 ?胎盤剝離不全 ﹑ 胎盤嵌頓 ?胎盤粘連 ﹑ 胎盤植入 ?前置胎盤 胎盤剝離面出血 診斷要點 1 胎盤娩出后，出血多，檢查胎 盤是否完整，胎膜上有無斷裂 的血管或胎盤母體面是否粗糙 2 胎兒娩出后子宮變硬，臍帶下降，但牽拉臍帶不能娩出胎盤。陰道檢查：在宮口可觸及胎盤，可能是胎盤嵌頓 3 胎兒娩出后 20分鐘胎盤未娩出，且無明顯陰道流血。徒手剝離 胎盤，容易剝離者是粘連，否 則應(yīng)考慮胎盤植入 軟產(chǎn)道損傷 分類 ?會陰 ﹑ 陰道裂傷 ?宮頸裂傷 ?子宮破裂 ?血腫 原因 ?急產(chǎn)、產(chǎn)力過強、巨大胎兒、肩難產(chǎn)等造成產(chǎn)道裂傷 ?陰道手術(shù)助產(chǎn)操作不規(guī)范 ?會陰切開縫合止血不徹底 ?剖宮產(chǎn)娩胎頭時子宮切口撕裂 ?子宮破裂：疤痕子宮破裂及梗阻性難產(chǎn)子宮破裂 診斷要點 ?胎兒娩出后，陰道流血持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝。 ?子宮收縮良好，胎盤胎膜完整。 ?仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道可明確出血原因。 ?宮頸裂傷常發(fā)生在 3點 9點處 ?不全子宮破裂時常難于發(fā)現(xiàn) ?腹膜后、闊韌帶血腫時未見活 動性陰道流血，但有進行性失血 的體征。 B超檢查有助于診斷。 凝血功能障礙 病因 ?急性 DIC：羊水栓塞、胎盤早剝、宮內(nèi)感染、表現(xiàn)為產(chǎn)后出血無血凝塊。 ?妊娠合并癥：貧血、再障、血小板減少癥、肝病。 診斷 ? 胎盤出現(xiàn)在陰道內(nèi)并附著有包塊 。 ? 腹部觸不到宮底，恥骨聯(lián)合上可及一凹陷部位 。 ? 產(chǎn)婦發(fā)生與出血不符的休克 ,迷走神經(jīng)反射引起心動過緩 處理 產(chǎn)后出血的處理原則： ? 及早診斷、查明原因； ? 迅速止血； ? 防治休克，補足血容量； ? 預(yù)防感染。 處理流程 產(chǎn)后出血的處理分為預(yù)警期、處理期和危重期，分別啟動一級、二級和三級急救方案（見圖 1） 處理 產(chǎn)后出血的處理 流程 ： （預(yù)警期） ? 迅速建立兩條靜脈通道 ； ? 向上級醫(yī)生或有經(jīng)驗的助產(chǎn)士呼救 ； ? 通知血庫
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