【正文】 護(hù)理病例討論記錄模板日期：2011年 12月6 日 時(shí)間16：00地點(diǎn)：ICU護(hù)理站主持人 ：***主管護(hù)師（護(hù)士長(zhǎng)）主題：疑難病例□ 危重病例□ 重大手術(shù)病例□主講人： 孟繁紅記錄人：***參加人員：主管護(hù)師：護(hù) 師：護(hù) 士：內(nèi)容記錄：一、 主持人發(fā)言：介紹病例討論目的二、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史： 簡(jiǎn)要病史：一般資料： 床號(hào)：4 患者姓名：欒仲杰 性別：男 年齡：88 住院號(hào)： 337097入院診斷：缺血缺氧性腦病、呼吸衰竭、意識(shí)不清待查、腦出血？簡(jiǎn)要病例匯報(bào) ： (患者欒仲杰，男性，88歲，職業(yè)：離休干部，于2011年10月5日7:55日門診以意識(shí)不清待查、腦出血？為診斷收入院，患者家屬代訴：“發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)不清2小時(shí)伴抽搐1次，雙拳緊握，呼之不能應(yīng)答，強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng)，呈鼾式呼吸，牙關(guān)、雙眼緊閉，抽搐3分鐘緩解。 查體：T P R BP 神志，精神，陽(yáng)性體征。(T ： 度。 P ：128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑2毫米。對(duì)光反射遲鈍，格拉斯評(píng)分分。呼吸略促，口唇發(fā)紺，頸軟，無(wú)抵抗。雙肺下葉問(wèn)及細(xì)小濕性啰音，心律128次/分，律齊。腹軟，腹壁反射消失。腸鳴音存。肌張力減弱，肌力無(wú)法測(cè)) 既往史：(無(wú)糖尿病，肝炎，食物及藥物過(guò)敏史)輔助檢查：頭顱、胸廓CT檢查示：腦萎縮，陳舊性肺結(jié)核，雙下肺炎癥。入院后主要醫(yī)囑：（入院后遵醫(yī)囑給予報(bào)病危。重癥監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入升|？分（鼻導(dǎo)管 ）禁食水。治療給予降壓、脫水、抗炎、保護(hù)胃黏膜，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、化痰、補(bǔ)液對(duì)癥處理。 病人住院后的病情演變及治療與護(hù)理，今天是住院第幾天，病情如何？（今天是住院第三天，24小時(shí)排出尿量約1100毫升，經(jīng)治療、護(hù)理患者雙下肢浮腫減輕，. 心電監(jiān)測(cè)示：現(xiàn)心率由120次/分降至84次/分，仍纖顫。血壓110/70mmHg,飲食，睡眠仍差，護(hù)理問(wèn)題仍存在氣體交受損換及體液潴留。） 護(hù)理診斷與護(hù)理措施、評(píng)價(jià)、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。護(hù)理措施：（1）向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)。（2）多與患者交流，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的想法。：與肢體偏癱有關(guān)護(hù)理措施：（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。（2）協(xié)助喂食、翻身、被動(dòng)活動(dòng)肢體。：護(hù)理措施：（1）每2～3小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩。：尿路感染護(hù)理措施：（1）鼓勵(lì)病人多飲水，增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。（2）保持會(huì)陰部清潔、干燥。（3）做好引流管護(hù)理，每天更換引流袋。：便秘護(hù)理措施：（1）多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。（2）用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。（3）必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，、三、主持人提出討論問(wèn)題例如：3． 焦慮急躁情緒未緩解四、討論記錄問(wèn)題1.護(hù)師朱 ?。侯A(yù)防馬老師心力衰竭復(fù)發(fā)應(yīng)采取的護(hù)理措施：心力衰竭的誘發(fā)因素：１感染２心律失常３血容量增加４體力過(guò)勞，情緒激動(dòng)５治療不當(dāng)或藥物反應(yīng)６原有心臟病加重或并發(fā)其他及疾病。但馬老師患病的時(shí)間不很長(zhǎng)，但是心力衰竭復(fù)發(fā)３次，均因活動(dòng)量增加，一周來(lái)過(guò)勞誘因出現(xiàn)心悸，氣短，癥狀加重，輕微活動(dòng)后氣喘。休息后好轉(zhuǎn)。我們?cè)谧o(hù)理中要避發(fā)因素，應(yīng)做到１根據(jù)氣溫及時(shí)添加衣物，防止感冒，保持情緒平穩(wěn)。２床邊活動(dòng)應(yīng)制定活動(dòng)時(shí)間表，每日床邊或活動(dòng)現(xiàn)在不應(yīng)多于３０分鐘。有效睡眠時(shí)間應(yīng)在１０小時(shí)以上。３飲食還以少量多餐，避免過(guò)飽為好，飲水量根據(jù)尿量控制在１０００毫升內(nèi)/日。每日攝入鈉鹽５ｇ左右，對(duì)于馬老師還應(yīng)該控制含鈉鹽食品的攝入，如有心慌氣短的感覺(jué)要安靜休息。４在輸液中的速度要控制在２０滴/分。及時(shí)的發(fā)現(xiàn)心力衰竭情況，早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。護(hù)師陳　　?。貉蟮攸S類強(qiáng)苷能直接加強(qiáng)心肌收縮增加心搏血量，從而使心臟收縮末期殘余血量減少，舒張末期壓力下降，有利于緩解各器官淤血，并減慢心率。為了配合醫(yī)生正確使用洋地黃類強(qiáng)心藥，護(hù)士應(yīng)掌握：１常用洋地黃類制劑和劑量。２洋地黃類制劑的給藥方法。３洋地黃類藥物中毒反應(yīng)的觀察。４使用洋地黃類藥物的注意事項(xiàng)。５洋地黃中毒的長(zhǎng)處理。主管護(hù)師王　　　：患者應(yīng)用利尿劑后，護(hù)士應(yīng)注意觀察水腫有無(wú)消退，氣急有無(wú)好轉(zhuǎn)，尿量有無(wú)增加。記出入液量，量體重，腹圍，用大劑量強(qiáng)心劑、利尿劑可致尿量過(guò)多，血容量驟減，血壓下降，故應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，觀察有無(wú)電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)，并及時(shí)抽血查電解質(zhì)，如　失鈉性低血癥多因利尿過(guò)多引起血容量減少，表現(xiàn)為脫水，血壓下降，尿量而比重高；稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，水潴留較鈉潴留更多，表現(xiàn)為無(wú)口渴感，尿少兒比重低，低鉀血癥使心肌對(duì)洋地黃的敏感性增高，誘發(fā)洋地黃中毒；高鉀血癥與保鉀作用較強(qiáng)的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥合用時(shí)應(yīng)注意，注意事項(xiàng)：１用藥時(shí)間：利尿劑盡可能在白天給藥。、肌內(nèi)注射利尿劑以清晨，上午為宜，以免病人因排尿頻繁二影響睡眠和受涼，不利于心衰的控制。２指導(dǎo)病人在單獨(dú)用排鉀利尿劑，且用藥劑量不大時(shí)，從食物中補(bǔ)鉀即可。含鉀較高的食物有豆類食物、瘦肉、韭菜、橘子、紅棗。主管護(hù)師范　　　?。鹤o(hù)士在給病人心電圖監(jiān)護(hù)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：心