【正文】 2022年 1月 HRD 2022年度青島保險手冊 目 錄 注意事項 保險事項辦理 保險事故理賠舉例 保險服務 2022年度保險方案 前言 2022與 2022保險的調(diào)整項目 前 言 近年來重大疾病發(fā)病率逐漸呈現(xiàn)年輕化、大眾化現(xiàn)象。根據(jù)疾控中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，重大疾病之一的癌癥發(fā)病率近年上升很快，且癌譜正在由不發(fā)達地區(qū)朝發(fā)達地區(qū)變化。在社會大環(huán)境下，且根據(jù)阿朗近幾年醫(yī)療保險的理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計，員工的癌癥發(fā)病率達到 %的水平，而且患者的年齡分布也出現(xiàn)年輕化的特征。 從醫(yī)保實施情況看，相對于門診醫(yī)療而言，真正的醫(yī)療風險還是來自于包括癌癥在內(nèi)的重大疾病的重大醫(yī)療費用的支出，患者個人及其家庭對此不堪重負。因此，一些發(fā)達國家的商業(yè)醫(yī)療保險中，重大疾病也是最主要的險種之一。 補充醫(yī)療保險的最主要目的是轉移員工因疾病產(chǎn)生高昂的醫(yī)療費用而影響正常的生活的風險，在員工最需要幫助的時候得到更多的保障，最大程度減少患重疾員工的經(jīng)濟負擔和精神負擔，與之共度難關。因此，我們對 2022年員工補充醫(yī)療保險方案各項目的比重作了結構性的調(diào)整，對越來越昂貴的重大疾病治療的風險盡可能給員工提供保障，為此， 2022年度的員工補充醫(yī)療保險方案中將設置門急診年免賠額 300元 /人新條款，與此同時，將重疾保額從 5萬提高 12萬，以有效化解重大疾病醫(yī)療風險，極大提高補充醫(yī)保的保障功能。 目 錄 注意事項 保險事項辦理 保險事故理賠舉例 保險服務 2022年度保險方案 前言 2022與 2022保險的調(diào)整項目 2022與 2022保險的調(diào)整項目 2022年 2022年 員工重大疾病 醫(yī)療保險 保額 5萬 保額 12萬 員工補充門急診 醫(yī)療保險 無 年度理賠起付線 300元 家屬補充醫(yī)療保險 （選擇 B） 繳納 340元 /人 /年 繳納 640元 /人 /年 保健潔牙 每年一次，限額 85元 每年一次，限額 90元 鑒于 2022年的保險費用較去年有所上調(diào)，且醫(yī)療保險理賠率居高不下， 2022年員工門急診理賠設置免賠額，家屬醫(yī)療保險費用將適當上調(diào)。 目 錄 注意事項 保險事項辦理 保險事故理賠舉例 保險服務 2022年度保險方案 前言 2022與 2022保險的調(diào)整項目 2022年度保險方案 ◆ 保險內(nèi)容一覽表 ◆ 各項保險責任說明 ◆ 保險責任免除 ◆ 就診醫(yī)院規(guī)定 ◆ 門急診理賠藥量規(guī)定 2022年保險內(nèi)容一覽表 被保險人 保險項目 保險責任 保險金額 備注 員工 (在編員工、勞務派遣員工適用 ) 人身保險 疾病、意外身故及意外殘疾 月基本工資 36 死亡按保額賠付 (既往癥按 50％保額賠付，最高限額50萬 ) ； 殘疾根據(jù)程度不同按比例賠付。 境內(nèi)外出差急性病、意外身故及意外殘疾 月基本工資 (36+48) 補充醫(yī)療保險 補充門急診 40,000元 門急診合理費用 在理賠起付線 300元以上部分按 90%理賠，自費藥品中“國藥準字號”的藥品理賠按 70%； 在定點醫(yī)院保健潔牙一次， 限額 90元 住院醫(yī)療保險 住院 100%。 意外醫(yī)療 10,000元 100% 重大疾病保險 120,000元 定額賠付 女性生育保險 5,000元 扣除社保生育醫(yī)療補貼后，按 100％比例賠付 境外醫(yī)療保險 急性病治療或意外醫(yī)療 100,000元 賠付比例 100% 醫(yī)療轉送或遺體遣返 50,000元 賠付比例 100% 行李物品損失 30,000元 賠付比例 100% 家屬 (在編員工適用 ) 子女 (018周歲 ) 門急診醫(yī)療及住院醫(yī)療 30,000元 賠付比例可以選擇： 選擇 A：門急診及住院賠付均為 50%(選擇 A無需付費 )； 選擇 B：門急診 90%，住院 100%(選擇 B需繳納 640元 /人年 ，該費用將從工資中扣除。 雙職工子女：門急診 90%，住院 100%(無需付費 )。 配偶 (60周歲以下 ) 門急診、住院醫(yī)療保險 (無女性生育保險） 30,000元 保險方案 ——各項保險責任說明：員工人身險 意外身故 被保險人在保險有效期間內(nèi)因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起 180日內(nèi)身故的，保險人給付意外身故保險金，對該被保險人的保險責任終止。若該被保險人已理賠過意外殘疾，則其意外殘疾、意外身故保險金的累計給付金額以其對應的保險金額（ 36倍月薪）為限。 疾病身故 被保險人在保險有效期間內(nèi)，因疾病導致身故，保險人給付疾病身故保險金（ 36倍月薪），對該被保險人的保險責任終止。對于每年度投保前患有既往癥的被保險人保險金額為 18倍月薪 ,最高不超過 50萬。 保險方案 ——各項保險責任說明：員工人身險 意外殘疾 被保險人在保險有效期間內(nèi)因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)造成 《 平安團體意外傷害保險條款 》 所附“殘疾程度與給付比例表”（附件一）所列殘疾程度之一者，保險人按該表所列比例乘以其保險金額（ 36倍月薪）給付“意外殘疾保險金”。如第一百八十日治療仍未結束，則按第一百八十日的身體情況進行殘疾鑒定，并據(jù)“殘疾程度與給付比例表”給付“意外殘疾保險金”。 被保險人因同一意外傷害事故造成“殘疾程度與給付比例表”所列殘疾程度兩項以上者，保險人給付各對應項殘疾保險金之和。但不同殘疾項目屬于同一手或同一足時，僅給付一項殘疾保險金；若殘疾項目所屬殘疾等級不同時，給付較嚴重項目的殘疾保險金。 該次意外傷害事故導致的殘疾合并前次殘疾可領較嚴重項目殘疾保險金 者，按較嚴重項目標準給付，但前次已給付的殘疾保險金（投保前已患或因責任免除事項所致“殘疾程度與給付比例表”所列的殘疾視為已給付殘疾保險金）應予以扣除。 保險方案 ——各項保險責任說明：員工人身險 境內(nèi)外出差期間急性病、意外身故及意外殘疾 在保險有效期間內(nèi)，境內(nèi)外出差期間被保險人在遭遇意外傷害事故導致意外身故、意外殘疾或因急性病導致身故 ,保險人按約定保險金額 84（ 36+48）倍月薪賠付，或根據(jù)殘疾等級以保險金額 84（ 36+48）倍月薪的相應比例賠付，被保險人的賠付金額以 84（ 36+48）倍月薪為限。 ?境內(nèi)外出差人身保險的保險期間為被保險人出發(fā)登上交通工具起至返回離開交通工具止。 保險方案 ——各項保險責任說明：員工補充醫(yī)療險 補充門急診醫(yī)療 在本保險有效期間內(nèi)，保險人對被保險人因疾病進行門診、急診治療所發(fā)生的符合當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險管理部門規(guī)定的由個人自負的合理門急診醫(yī)療費用（包含當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定部分自費診療項目費用與藥品費用；當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定全額自費的藥品費用（僅“國藥準字”）按 70%比例賠付） ,在年度累計就診金額超過 300元的，自 300元以上起按90％比例賠付，保險年度累計給付以保險金額為限。 在保險有效期間內(nèi)， 被保險人可在指定醫(yī)院進行每年一次的常規(guī)洗牙，所發(fā)生的合理醫(yī)療費用保險人按 100%比例給付，最高給付 RMB90元。 門急診用藥量：急診小于 7天；門診小于 14天，包括中藥；慢性?。ǜ哐獕?、心臟病、糖尿?。┬∮谝粋€月。 保險方案 ——各項保險責任說明：員工補充醫(yī)療險 補充住院醫(yī)療 在本保險有效期間內(nèi)，保險人對被保險人因疾病事故進行住院治療所發(fā)生的符合當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險管理部門規(guī)定的由個人自負的合理住院醫(yī)療費用（包含當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定部分自費診療項目費用與藥品費用；當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定全額自費的藥品費用（僅“國藥準字”按 70%比例賠付））按照 100%比例賠付，累計給付以保險金額為限。 保險方案 ——各項保險責任說明：員工補充醫(yī)療險 重大疾病 在保險有效期內(nèi)被保險人經(jīng)縣（區(qū)）級以上醫(yī)院診斷 (新投保員工有 30天等待期 ,續(xù)保員工無等待期 )初次罹患符合 《 平安團體重大疾病保險 》 條款定義的 30種重大疾病，保險人按保險金額 12萬元給付重大疾病保險金，對該被保險人保險責任終止。 30種重大疾病名稱（詳細釋義見附件二） ： 惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風后遺癥、重要器官移植或造血干細胞移植術、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）、終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）、多個肢體缺失、