【正文】 B細(xì)胞淋巴瘤規(guī)范化診斷與治療 病理診斷 ? 初次診斷推薦切除或部分切取活檢 ? 有足夠的組織滿足病理診斷的需要 ? 初次診斷不宜單純依靠細(xì)針穿刺 (FNA)，但是 – 對(duì)確定是否復(fù)發(fā)可以 – 有助于鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌 – 便于提供新鮮組織進(jìn)行流式細(xì)胞學(xué)和 FISH檢測(cè) ? 推薦進(jìn)行多點(diǎn)粗針活檢 NCCN Practice Guidelines in Oncology. . 2022. 淋巴瘤染色體及基因變化 ? FL t(14,18) bcl2/IgH ? MCL t(11,14) cyclinD1 ? ALCL t(2,5) ALK 2022年 WHO分類修訂 DLBCL 彌漫性大 B細(xì)胞淋巴瘤（ DLBCL），非特指性 富于 T細(xì)胞 /組織細(xì)胞大 B細(xì)胞淋巴瘤 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)（ CNS） DLBCL 原發(fā)性皮膚 DLBCL（ “ 腿型 ” ） 老年人 EBV陽(yáng)性 DLBCL DLBCL伴慢性炎癥 淋巴瘤樣肉芽腫病 原發(fā)性縱隔（胸腺）大 B細(xì)胞淋巴瘤 血管內(nèi)大 B細(xì)胞淋巴瘤 ALK陽(yáng)性大 B細(xì)胞淋巴瘤 漿母細(xì)胞性淋巴瘤 起自 HHV8相關(guān)多中心性 Castleman病的大 B細(xì)胞淋巴瘤 原發(fā)性滲出性淋巴瘤 灰區(qū)淋巴瘤 ? B細(xì)胞淋巴瘤，不能分類，具有 DLBCL和 Burkitt淋巴瘤中間特點(diǎn) ? B細(xì)胞淋巴瘤，不能分類，具有 DLBCL和經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤中間特點(diǎn) 介于 Burkitt和 DLBCL之間 不能分類的 B細(xì)胞淋巴瘤 ? 部分老年性病例很難區(qū)分 Burkitt或 DLBCL ? 是暫時(shí)的類型不是獨(dú)立的疾病 ? 形態(tài)學(xué)處于二者之間的中間狀態(tài) – Ki6795%, – CD10+,Bcl6+， Bcl2 – Myc易位 ? 中大細(xì)胞混合存在，核增殖指數(shù)很高 ? WHO第三版中“不典型 Burkitt/Burkitt樣淋巴瘤” ? 不應(yīng)輕易做出這種診斷，多歸為 DLBCL 介于 DLBCL和 CHL之間的不能分類的 B細(xì)胞淋巴瘤 ? 指縱隔大 B和結(jié)節(jié)硬化型 HL ? 二者為年輕患者的縱隔淋巴瘤 ? 具有相似的免疫表型和遺傳學(xué)特征 —B細(xì)胞表面抗原丟失 —細(xì)胞因子 JAKSTAT通路活化 —表達(dá) CD30和 TRAF1 —NFκB活化 —Tyrosin通路異?；罨? ? 這類交界性淋巴瘤也稱為“灰區(qū)淋巴瘤” 2022WHO分類 ? 根據(jù)基因表達(dá)譜進(jìn)行分子水平分型 – GCB/nonGCB ? 免疫組化分型 – CD bcl MUM1 DLBCL的基因分型 Rosenwald A, et al. N Engl J Med. 2022 Germinalcenter Bcell–like Type 3 Activated Bcell–like GCB型 ABC型 OS比較 5year OS GCB nonGCB 76% 34% 彌漫大 B細(xì)胞淋巴瘤的分層治療 aaIPI2 aaIPI≥2 ≤60 歲 ? 60 歲 年輕高危 ? 老年 Gela LNH985 研究 年輕低危 MInT研究 M o n t h s CHOEP CHOP 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 0,0 （ n=362) etoposide (n=362) no etoposide (n=348) % eventfree CHOEP21 CHOP21 p = Pfreundschuh et al. Blood 2022 DSHNHL NHLB1研究：年輕低危 DLBCL CHOP vs. CHOEP 無(wú)事件生存 (EFS)比較 顯示 CHOEP方案優(yōu)于 CHOP （ n=362) （ n=348) 初治 DLBCL 1860 歲 aaIPI 0,1 IIIV期 I期合并大包塊 6 x 類 CHOP(CHEMO) + 3040 Gy (Bulk, E) 6 x 類 CHOP (CHEMO) + 美羅華 + 3040 Gy (Bulk, E) 隨機(jī) 類 CHOP方案 ?美羅華治療初治 DLBCL (MInT研究 ) :試驗(yàn)設(shè)計(jì) Pfreundschuh M, et al. Lancet Oncol 2022。7:37991 CHOEP比 CHOP的優(yōu)越性加了 美羅華后 還繼續(xù)存在 ? 希望證實(shí) 美羅華 優(yōu)于化療 ? p= 0 5 10 15 25 30 35 45 50 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 月 100 RCHEMO CHEMO 20 40 93% 84% 生存率 (%) Pfreundschuh M, et al. Lancet Oncol 2022。7:37991 3年總生存 類 CHOP方案 ?美羅華治療初治 DLBCL (MInT研究 ) :長(zhǎng)期生存 淋巴瘤相關(guān)死亡 : CHEMO: 57 RCHEMO: 19 p ? 79% 59% 0 5 10 15 25 30 35 45 50 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 月 100 20 40 無(wú)事件生存率 (%) RCHEMO CHEMO Pfreundschuh M, et al. Lancet Oncol 2022。7:37991 3年無(wú)事件生存 類 CHOP方案 ?美羅華治療初治 DLBCL (MInT研究 ) :長(zhǎng)期生存 (n=413) (n=410) 證實(shí) 1 1. CHOP樣化療 (CHOP 或 CHOEP)加了美羅華后是否療效更好？ ? 3年 EFS : RCMEMO:CHEMO=79% vs 59% ? 3年 OS： RCMEMO:CHEMO=93% vs 84% CHOEP比 CHOP的優(yōu)越性加了 美羅華后 還繼續(xù)存在 ? 希望證實(shí) 美羅華 優(yōu)于化療 ? 無(wú)失敗生存 TTF的亞組比較 CHOP vs. CHOEP RCHOP vs. RCHOEP 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 % % p = 月 概率 月 概率 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 RCHOEP (n=181) % RCHOP (n=197) % CHOP (n=187) CHOEP (n=180) p = M Pfreundschuh, et al. ASCO, Abstract 6529 0 10 20 30 40 50 60 54% 62% Probability Months CHOP (n=197) CHOEP (n=180) p = 0 10 20 30 40 50 60 81% 79% Probability Months RCHOP (n=199) RCHOEP (n=181) p = RCHOP vs. RCHOEP CHOP vs. CHOEP Pfreundschuh et al., Lancet Oncology 2022 無(wú)事件生存 證實(shí) 2 2. 是否 CHOEP比 CHOP的優(yōu)越性加了美羅華后還繼續(xù)存在 ? ? CHOEP比 CHOP的優(yōu)越性仍然顯示 – 2年 TTF CH