【正文】 制度匯編 有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范。 有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓的制度。 有傳染病預檢、分診制度 。 有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關制度和保障措施。 有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程 有信息報告和發(fā)布相關制度。 有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關部門授權履行信息發(fā)布。 有應急物資和設備的管理制度、審批程序。 承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案， 有繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織，管理制度 1 有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關調(diào)查研究。 1 醫(yī)院有相關的工作制度與程序予以保障 （建立與完善衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡） 。 1 有以本醫(yī)院為中心 ，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級醫(yī)療、雙向轉診工作制度與程序。 1 有預約診療工作制度和規(guī)范流程 。 1 檢驗科、 CT室、核磁室、動態(tài)心電等預約檢查可分時間段預約，要有工作制度并實施考核。 1 有門診管理制度并落實。 1 有急危重癥患者優(yōu)先處 置 的相關制度與程序 1 根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機制。重點是人力資源應急調(diào)配的制度與程序。 1 .有首診負責制度 ，醫(yī)務人員能熟知并執(zhí)行。 有急診檢診、分診制度并落實。 2 有急診留觀患者的管理制度與流程。 2 對急診留觀時間超過 2 4 72小時的患者，有分級查房與管理制度與程序。 2 醫(yī)院對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實行先搶救后付費的制度與程序，并在評審申請前一年已執(zhí)行。 2 醫(yī)院有急診搶救和會診的相關制度，有明確的會診時限規(guī)定。 2 有急診醫(yī)護人員技能培訓與考核 ，技能評價與再培訓相關制度 2 有各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程，保證 急診 醫(yī)療服務質量。 2 執(zhí)行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。 2 有科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度與流程 。 2 有對員工進行服務流程 （留觀、入院、出院、轉科、轉院） 培訓的相關制度并執(zhí)行，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。 有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。 制度與流程規(guī)定危重患者應先行搶救。制度與流程規(guī)定危重患者及時辦理入院手續(xù)。 3 在職能部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與流程。 3 加強轉診、轉科患者的交接， 有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。 3 有出院患者健康教育相關制度并落實。 3 有出院患者隨訪、預約管理相關制度并落實。 3 有基本醫(yī)療保障管理相關制度和相應保障措施。 3 有保障患者 合法權益的相關制度并得到落實。 3 有開展實驗性臨床醫(yī)療管理的相關制度。 3 有保護患者隱私權的相關制度和具體措施。 3 有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。 設立院領導接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。 4 有投訴管理相關制度及明確的處理流程。 4 有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程， 4 建立發(fā)言人制度。 4 對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。 4 查對制度。 有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。 4 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份 ”。 4 患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、 ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉接。 4 對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術、 ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。 4 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行 “患者轉接時的身份識別與交接登記制度 ”。 50、 對需使用 “腕帶 ”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。 5 有開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范。 5 有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的 相關制度與流程。 5 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行 “只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫(yī)囑的相關制度與流程 ”。 5 有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。 5 有手術患者術前準備的相關管理制度。 5 有手術部位識別標示相關制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 5 有手術安全核查與手術風險 評估制度與流程。 5 制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。 5 有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范。 60、 嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度和程序。 6 有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、識別標志和貯存方法的相關規(guī)定 。 6 有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。 6 建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。 6 有臨床危急值報告制度制度與工作流程。 6 建立“危急值”評價制度。 6 有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。 6 有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處 置 預案與工作流程。 6 有壓瘡風險評估與報告制度、工作流 程。 6 有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務人員報告。 70、 建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。 7 院領導分工負責督、監(jiān)管導各職能部門、醫(yī)護技各科室實施醫(yī)院《醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》的目標與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進的意見。 7 有科室質量與安全管理制度并落實。 7 有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套 制度、考核標準、考核辦法、質量指標。 7 根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質量管理規(guī)章制度 。 7 有完善的質量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。 7 有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。 7 有各專業(yè)、各崗位 “三基 ”培訓及考核制度。 7 針對主要 醫(yī)療 風險制定相應的制度、流程、預案 或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。 7 建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見 標準條款要求） 80、 有將鳳險管理與質量管理有機整合的工作制度與程序。 8 有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施。 8 有禁用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術制度與程序。 8 有醫(yī)療技術管理制度。 8 有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。 8 有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術的相