【正文】 1檢 驗(yàn) 科 工 作 制 度危急值報(bào)告制度及流程……………………流……………………………………………… 2危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍……………………圍………………………………………… 4檢驗(yàn)科開展新項(xiàng)目管理審批程序…………序 ………………………………………… 6易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度………………………度…………………………………………… 8職業(yè)暴露后應(yīng)遵循的應(yīng)急預(yù)案……………案………………………………………… 10針對(duì)不同情況的消毒措施及實(shí)施…………施……………………………… 18實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程………………………………………………… 30微生物菌種的管理規(guī)定與流程……………………………………………… 32檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度………………………………………………………… 35檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品清單………………… ……………………… 421實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露應(yīng)急預(yù)案……………………………… 431檢驗(yàn)報(bào)告單簽發(fā)制度…………………… ……………………… 471檢驗(yàn)人員資質(zhì)與能力管理制度…………………………………………………… 511檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)限……………………… ……………………… 531標(biāo)本接收時(shí)間及發(fā)放檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間規(guī)定………………………… 541檢驗(yàn)報(bào)告的格式書寫要求………………………………………………… 551檢驗(yàn)科試劑及校準(zhǔn)品管理制度…………………………………………… 571檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃……… ……………………… 601檢 驗(yàn) 科 關(guān) 于 成 立 質(zhì) 量 管 理 小 組 的 通 知 ………知 ………………………………… 61檢 驗(yàn) 科 質(zhì) 量 管 理 制 度 ……………………… ……………………… 632室 內(nèi) 質(zhì) 控 制 度 ……………………………………………………………………………… 652臨 床 檢 驗(yàn) 室 室 內(nèi) 質(zhì) 控 操 作 制 度 …………… ……………………… 6622臨床生化室室內(nèi)質(zhì)控操作制度……………流………………………………………………702尿液分析前的質(zhì)量控制制度………………度…………………圍…………………………………………712實(shí)驗(yàn)室分析前的質(zhì)量控制制度……………序 …………………………………………742室間質(zhì)評(píng)制度……………………………………………度……………………………………………762標(biāo)本采集及送檢制度………………………案…………………………………………772標(biāo)本接收處理及核對(duì)制度……………………………施………………………………802拒收標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)與流程…………………………………………………………………………81緊急意外事件的預(yù)案與流程……………… ………………………833同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)制度…… ……………………973“危急值”報(bào)告制度及流程為加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)“危急 值” 的管理，確保 “危急值”及時(shí)反饋，保證醫(yī)療安全，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本制度，請(qǐng)各科室遵照?qǐng)?zhí)行。第一條 “危急值” 是指檢驗(yàn)結(jié)果與正常參考范圍偏離較大，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者的生命，否則就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救時(shí)機(jī)，甚至危及生命。第二條 各醫(yī)技科室在確認(rèn)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”后，應(yīng)立即報(bào)告患者所在臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并填寫《檢驗(yàn)科危急值報(bào)告登記本》，詳細(xì)記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、住院號(hào)、病床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床電話、臨床聯(lián)系人、報(bào)告人等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。臨床科室接到“危急 值” 報(bào)告后，填寫詳細(xì) 《臨床科室危急值報(bào)告處理登記本》，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，保障醫(yī)療安全。第三條 “危急 值” 報(bào) 告程序檢驗(yàn)科工作人員發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)“危急值”時(shí)，在確認(rèn)儀器設(shè)備和檢查過程正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，立即電話通知臨床科室，并填寫《檢驗(yàn)科危急值報(bào)告登記本》，詳細(xì)記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、住院號(hào)、4病床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床電話、臨床聯(lián)系人、報(bào)告人等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。臨床科室接到檢驗(yàn)科“危急值” 報(bào)告后， 應(yīng)立即報(bào)告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師并在《臨床科室危急值報(bào)告處理登記本》詳細(xì)記錄，主管醫(yī)師或值班醫(yī)生接到通知時(shí)應(yīng)立即確認(rèn)標(biāo)本的采集與送檢等環(huán)節(jié)是否正常，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，可重新留取標(biāo)本送檢復(fù)查。檢驗(yàn)科必須立即復(fù)檢，及時(shí)向臨床報(bào)告“危急值” 復(fù)檢結(jié)果。確認(rèn)出現(xiàn)危及生命的“危急值” 報(bào)告 時(shí)，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師并進(jìn)行相應(yīng)處理。接到“危急 值” 電話 報(bào)告后，臨床科室在 進(jìn)行相應(yīng)處理的同時(shí)應(yīng)立即派人前往檢驗(yàn)科領(lǐng)取簽收危急值報(bào)告單。主管醫(yī)師或值班醫(yī)師按照規(guī)定用紅筆標(biāo)明異常項(xiàng)目及異常值，并粘貼在住院病歷中，將相應(yīng)分析、處置情況在病程記錄中反映?！拔＜?值 ”報(bào)告重點(diǎn) 對(duì)象是急診科、手 術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者?！拔＜?值 ”報(bào)告科室包括： 檢驗(yàn)科、核醫(yī)學(xué)科、 輸血科、病理科、放射科、CT 室、超聲醫(yī)學(xué)科、藥劑科等科室。5危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院就醫(yī)患者情況,制定出適合本單位的“ 危急值” 報(bào) 告制度?！瘛拔＜敝怠眻?bào)告有規(guī)定的可靠途徑,檢驗(yàn) 人員能為臨床提供咨詢服務(wù),重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急、危、重癥患者。●“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn) 定,至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻准?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等?！駥?duì)屬“ 危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的 質(zhì)量控制,尤其是分析前質(zhì)量控制措施,如有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理規(guī)定,并認(rèn)真落實(shí)。6附件一：檢驗(yàn)項(xiàng)目、危急值、臨床意義檢驗(yàn)項(xiàng)目 生命警戒線低值 危險(xiǎn)性 生命警戒線高值 危險(xiǎn)性血清 K+ ≤、心律失常 ≥ mmol/L 呼吸肌麻痹、心律失常血清 Ca2+ ≤ mmol/L 低血鈣性手足抽搐 ＞ mmol/L 甲狀旁腺危象電解質(zhì)血清 Na+ ≤120 mmol/L 低滲狀態(tài) ≥160 mmol/L 高滲狀態(tài)肝功能 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) ≥500U/L 嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷血肌酐 ≥530umol/L腎功能血尿素氮 ≥成人≤≥糖代謝 血糖 新生兒≤、低血糖性昏迷 新生兒≥糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷肌紅蛋白 ug /L 急性心肌梗死心肌標(biāo)志物肌鈣蛋白 ug /L 急性心肌梗死血紅蛋白 ＜50 g/L 急性大量失血或嚴(yán)重貧血＜10 9 /L 高度易感染 ≥30109 /L 急性白血病，嚴(yán)重感染＜10 9 /L 血液病患者有可能引發(fā)致命性感染白細(xì)胞＜10 9 /L 普通患者有引發(fā)致命性感染的可能血常規(guī)血小板 ≤30109 /L 嚴(yán)重出血傾向；臨床輸注血小板閾值PH ＜ 酸中毒 ＞ 堿中毒PCO2 ＜20 mmHg 急性呼吸衰竭 ＞50 mmHg 急性呼吸衰竭血?dú)夥治鯬O2 ＜50 mmHg 急性呼吸衰竭凝血酶原時(shí)間 ＞30s活化部分凝血酶原時(shí)間 ＞70sDIC凝血功能纖維蛋白原 ＜ /L DIC細(xì)菌培養(yǎng) 法定傳染病細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，無菌部位 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性其他 HIV 陽性7檢驗(yàn)科開展新項(xiàng)目管理審批程序1 目的 規(guī)范新檢驗(yàn)項(xiàng)目的管理過程 2 范圍適時(shí)開展新檢驗(yàn)項(xiàng)目適應(yīng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展需要，和需要?jiǎng)h減的檢驗(yàn)項(xiàng)目的管理。 3 職責(zé) 科主任審核新項(xiàng)目申請(qǐng)表、檢驗(yàn)項(xiàng)目增減申請(qǐng)表。 技術(shù)負(fù)責(zé)人組織開展新增項(xiàng)目的準(zhǔn)備、試運(yùn)行和對(duì)是試運(yùn)行情況的評(píng)審。 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人進(jìn)行新項(xiàng)目的試運(yùn)行。 技術(shù)負(fù)責(zé)人組織開展刪減項(xiàng)目的評(píng)審。 4 工作程序 ．新項(xiàng)目的提出新檢驗(yàn)項(xiàng)目由技術(shù)負(fù)責(zé)人根據(jù)臨床醫(yī)生、病人及本科室工作人員的建議提出并填寫相應(yīng)表格。 新項(xiàng)目的確定 負(fù)責(zé)人在接收到建議后，記錄并向科主任提交。經(jīng)科主任研究同意，組織有關(guān)人員討論其可行性，并同時(shí)將其討論結(jié)果記錄。 新項(xiàng)目試運(yùn)行8如認(rèn)為可行，負(fù)責(zé)人應(yīng)進(jìn)一步搜集資料，將該新檢驗(yàn)項(xiàng)目的所有有關(guān)情況作詳細(xì)記錄，并組織試運(yùn)行。 新項(xiàng)目的評(píng)審 試運(yùn)行結(jié)束后，技術(shù)負(fù)責(zé)人組織相關(guān)人員召開評(píng)審會(huì)議，確認(rèn)結(jié)果是否完全符合要求，并將結(jié)果報(bào)告科主任審核，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。 5．如認(rèn)為不可行，負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)向提出人反饋，并解釋清楚原因。 6 支持性文件 檢驗(yàn)方法確認(rèn)程序 檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量保證程序 9易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度為了加強(qiáng)易燃、易爆物品的安全管理，保證安全，提高科室的安全防范工作，保障各室組的安全，特制定本制度。 一、易燃、易爆物品在入庫前，必須進(jìn)行檢查登記，入庫時(shí)必須兩人在現(xiàn)場，并在登記薄上簽字，入庫后應(yīng)當(dāng)定期檢查。 二、易燃、易爆物品必須設(shè)立專用倉庫，儲(chǔ)存易燃、易爆物品的倉庫，應(yīng)當(dāng)配備消防設(shè)施。 三、儲(chǔ)藏易燃、易爆物品的庫房，應(yīng)冬暖夏涼、干燥、易于通風(fēng)、密封和避光。 四、易產(chǎn)生靜電的生產(chǎn)設(shè)備與裝置，必須按規(guī)定設(shè)置靜電導(dǎo)除設(shè)施，并定期進(jìn)行檢查。 五、易燃、易爆物品應(yīng)當(dāng)分類存放，它們之間的主要通道應(yīng) 有安全距離，不得超量儲(chǔ)存。 六、化學(xué)試劑危險(xiǎn)物品保存時(shí)要避免混存。不同滅火性質(zhì)的化學(xué)危險(xiǎn)物品絕對(duì)不允許在同一地點(diǎn)存放。即：氧化劑不得與易燃易爆物品同存一處； 能自燃或遇水燃燒的物品不得與易燃易爆物品同存一處。 七、對(duì)于遇水易爆，遇高溫、低溫、暴曬會(huì)發(fā)生分解的化學(xué)危險(xiǎn)物品，以及液化氣體分別不得在潮濕、易積水、高溫處貯存。 八、 易燃、易爆物品專人保管，領(lǐng)用時(shí)需經(jīng)批準(zhǔn)，必須兩人在現(xiàn)場，做好領(lǐng)用及庫存登記，準(zhǔn)確登記用量，使用時(shí)10應(yīng)妥善保管。 九、進(jìn)購和領(lǐng)用易燃、易爆物品要及時(shí)辦妥手續(xù)，庫內(nèi)易燃、易爆物品要隨時(shí)保持賬、物、卡相符。 十、進(jìn)購易燃、易爆物品時(shí)，必須有產(chǎn)品安全說明書和防火滅火、安全儲(chǔ)存的注意事項(xiàng)。 十一、存放易燃、易爆物品的倉庫內(nèi)，禁止吸煙，控制電源應(yīng)經(jīng)常檢查，保證完好。 十二、易燃、易爆物品的裝載、搬運(yùn)、進(jìn)出庫，挪動(dòng)時(shí)必須輕拿輕放，嚴(yán)防震動(dòng)、撞擊、摩擦、重壓和傾倒。 十三、使用和保管易燃、易爆物品的工作人員必須經(jīng)過安全消防培訓(xùn)。 十四、庫區(qū)及其范圍區(qū)域禁止一切明火。 十五、配置的安全消防設(shè)施，未經(jīng)安全部許可，任何人不得挪動(dòng)。 十六、易燃、易爆物品的使用，保管人員必須協(xié)助和配合消防安全人員的檢查監(jiān)督。 十七、嚴(yán)格操作規(guī)程，嚴(yán)禁違章作業(yè)。11職業(yè)暴露后應(yīng)遵循的應(yīng)急預(yù)案及時(shí)局部處理報(bào)告與記錄及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防性治療提供咨詢與定期隨訪監(jiān)測資料整理上報(bào)與總結(jié)銳器傷后處理流程圖向主管部門報(bào)告并填寫職業(yè)暴露登記表消 毒沖 洗醫(yī)務(wù) 人員 被患血源性傳播疾病患者使用過的銳器損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防用藥 定期追蹤12一、局部處理清洗：及時(shí)擠壓傷口周圍刺激出血，在流動(dòng)水下清洗傷口 5分鐘；皮膚粘膜的暴露以流動(dòng)水或生理鹽水沖洗。 （眼睛受到血液噴濺，用生理鹽水沖）。 消毒：用消毒液，進(jìn)行傷口消毒（75%酒精、% 碘酊）。二、報(bào)告與記錄發(fā)生職業(yè)暴露報(bào)告護(hù)士長、科主任醫(yī)院感染管理部門 填寫職業(yè)暴露登記表組織評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)醫(yī) 務(wù) 科13報(bào)告記錄內(nèi)容暴露人個(gè)人資料時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過暴露方式與經(jīng)過部位、傷口類型（深淺、大小、有無出血）污染物名稱（血、體液、培養(yǎng)液等）損傷器具類型患者病種（乙肝、丙肝、HIV）和含有病毒的情況、是否正接受治療，何種藥物治療處理方法及處理經(jīng)過，是否實(shí)施預(yù)防性用藥、首次用藥時(shí)間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；三、HIV 職業(yè)暴露后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù) 工作指導(dǎo)原則（試行） 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生 HIV 職業(yè)暴露后，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的步驟：暴露程度分級(jí)：根據(jù)暴露類型、損傷程度、暴露量、暴露時(shí)間、部位等分三級(jí)；暴露源分級(jí)：病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型。確定是否實(shí)施預(yù)防性用藥方案。14確定暴露級(jí)別 確定暴露源級(jí)別決定是否用藥與用藥方案（病毒載體量、CD4水平）低傳染性高傳染性情況不明一級(jí)暴露二級(jí)暴露三級(jí)暴露（部位、深度、暴露時(shí)間）15四、血源性職業(yè)暴露后預(yù)防性治療暴露后如需預(yù)防性治療愈早愈好暴露于HBV醫(yī)務(wù)人員HbsAb（） HbsAg()未接種乙肝疫苗HbsAb（） HbsAg()接種后無抗體產(chǎn)生HbsAb（+）定量＜ 100iu/ml,① 肌注 HBIG 200u （24h內(nèi)） ② 一周后完成乙肝疫苗全套注射① 肌注 HBIG 200u （24h內(nèi)）② 強(qiáng)化注射乙肝 疫苗一次HbsAb（+）定量＞100iu/ml,；或HbsAg(+)不需進(jìn)一步處理