【正文】 護(hù)理應(yīng)急預(yù)案第一篇 病區(qū)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程第1節(jié) 住院患者緊急狀態(tài)時(shí)應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程一、患者突發(fā)病情變化時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案值班護(hù)士立即通知值班醫(yī)師（如醫(yī)師手術(shù)或會(huì)診，可先實(shí)施必要的搶救措施，如：吸氧、吸痰、建立靜脈通道、測(cè)血壓、行胸外心臟按壓等）。立即做好搶救的準(zhǔn)備工作。積極配合醫(yī)師搶救。通知患者家屬。做好病情記錄及搶救記錄。某些重大搶救或?qū)χ匾宋飺尵?，?yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，同時(shí)報(bào)告總值班室。㈡護(hù)理流程某些重大搶救重要人物搶救患者突然出現(xiàn)病情變化做好搶救準(zhǔn)備配合搶救工作醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部 同時(shí)報(bào)告總值班室通知值班醫(yī)師通知患者家屬做好病情記錄及搶救記錄 患者突發(fā)猝死時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案患者突然發(fā)生猝死，護(hù)士應(yīng)立即搶救，同時(shí)通知醫(yī)師，必要時(shí)報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)。通知家屬。配合醫(yī)師進(jìn)行搶救，必要時(shí)向院總值班室、醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部匯報(bào)搶救情況及結(jié)果。如患者搶救無效死亡，通知?dú)泝x館將尸體接走。 做好病情記錄及搶救記錄。 在搶救過程中，要注意對(duì)同室患者進(jìn)行保護(hù)。㈡護(hù)理流程患者突然猝死實(shí)施各種搶救措施轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室治療做好病情記錄及搶救記錄，維持病房秩序，保證其他患者的治療及護(hù)理工作立即報(bào)告值班醫(yī)師、科主任、護(hù)士長(zhǎng)搶救無效通知家屬通知?dú)泝x館三、患者有自殺傾向時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，必要時(shí)報(bào)告護(hù)理部及總值班。向患者提供心理治療和心理護(hù)理。做好必要的防范措施，沒收銳利的物品，鎖好門窗，防止意外。通知家屬要24小時(shí)陪護(hù)，不得離開。詳細(xì)交班，同時(shí)多關(guān)心患者，準(zhǔn)確掌握患者心理狀態(tài)。㈡護(hù)理流程患者有自殺傾向時(shí)立即向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)、報(bào)告醫(yī)師醫(yī)師通知家屬24小時(shí)陪護(hù)，不得離開做好心理護(hù)理和必要的防范措施詳細(xì)交班同時(shí)多關(guān)心患者，準(zhǔn)確掌握患者心理狀態(tài)四、患者墜床、摔倒時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案患者不慎墜床、摔倒，護(hù)士應(yīng)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)并同時(shí)報(bào)告醫(yī)師。對(duì)患者的情況做初步的判斷，如測(cè)量血壓、心率、呼吸、判斷患者意識(shí)等。待醫(yī)師檢查患者后，再搬動(dòng)患者。進(jìn)行必要的檢查，如X線檢查等，及時(shí)治療。協(xié)助醫(yī)師處理，通知家屬，向護(hù)理部匯報(bào)。認(rèn)真記錄患者墜床、摔倒的經(jīng)過及搶救過程。㈡護(hù)理流程患者墜床、摔倒立即報(bào)告值班醫(yī)師、科主任、護(hù)士長(zhǎng)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)患者的情況做初步的判斷病情危急立即搶救如病情允許將患者移至搶救室或患者床上進(jìn)一步檢查與治療，觀察病情變化通知護(hù)理部、通知家屬認(rèn)真記錄患者墜床、摔倒的經(jīng)過及搶救過程五、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案患者發(fā)生發(fā)熱或過敏反應(yīng)者減慢輸血速度，遵醫(yī)囑給抗過敏藥物。溶血、發(fā)熱或嚴(yán)重過敏時(shí)應(yīng)立即停止輸血，建立靜脈通道。報(bào)告醫(yī)師及病房護(hù)士長(zhǎng)，并保留未輸完的血袋，以備檢驗(yàn)。準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)師進(jìn)行救治，并予氧氣吸入，出現(xiàn)溶血反應(yīng)者雙側(cè)腰部封閉，雙腎區(qū)熱敷，堿化尿液。 應(yīng)密切觀察病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。 填寫輸血反應(yīng)報(bào)告單，上報(bào)輸血科，同時(shí)上報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科。 懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。 加強(qiáng)巡視，密切觀察病情、生命體征和尿量，做好護(hù)理記錄。㈡護(hù)理流程患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)報(bào)告醫(yī)師及病房護(hù)士長(zhǎng)輕度發(fā)熱或過敏反應(yīng)者減慢輸血速度，遵醫(yī)囑給抗過敏藥物。溶血及嚴(yán)重發(fā)熱或過敏時(shí)應(yīng)時(shí)立即停止輸血，建立靜脈通道遵醫(yī)囑給藥準(zhǔn)備好搶救藥品及物品、吸氧、配合醫(yī)師進(jìn)行救治一般發(fā)熱或過敏反應(yīng)，安慰患者；溶血反應(yīng)雙側(cè)腰部封閉，雙腎區(qū)熱敷，堿化尿液保留未輸完的血袋送檢驗(yàn)科，必要時(shí)取患者血樣一起送檢填寫輸血反應(yīng)報(bào)告單，上報(bào)輸血科，通知護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)巡視，密切觀察病情、生命體征和尿量，做好護(hù)理記錄六、發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案 患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)立即停止輸液，保留靜脈通道。 報(bào)告值班醫(yī)師，按醫(yī)囑給藥，高熱患者物理降溫。 必要時(shí)準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)師進(jìn)行救治，并給予氧氣吸入。 出現(xiàn)空氣栓塞時(shí)立即將患者置于左側(cè)臥位、頭低足高位。 密切觀察病情變化及生命體征，并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。 應(yīng)及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。㈡護(hù)理流程患者發(fā)生輸液反應(yīng)立即停止輸液，保留靜脈通道報(bào)告值班醫(yī)師并遵醫(yī)囑給藥病情緊急的患者準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)師進(jìn)行救治并給予氧氣吸入若發(fā)生空氣栓塞時(shí)立即將患者置于左側(cè)臥位、頭低足高位密切觀察病情變化及生命體征，高熱患者物理降溫，并做好記錄及時(shí)上報(bào)護(hù)理部保留輸液器和藥液，必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)查找原因七、患者化療藥物外滲時(shí)應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案值班護(hù)士立即停止化療藥物的注入，可保留針頭接注射器，回抽漏于皮下的藥液，然后拔出針頭。 發(fā)生化療藥外滲后要及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)。%普魯卡因5ml(2%普魯卡因1ml+生理鹽水4ml)局部封閉，封閉的量可以根據(jù)需要配制。外滲24小時(shí)內(nèi)可以局部冷敷，冷敷時(shí)注意觀察，防止凍傷。避免局部受壓，外滲局部腫脹嚴(yán)重者可以用硫酸鎂濕敷。㈡護(hù)理流程發(fā)現(xiàn)化療藥物外滲時(shí)報(bào)告值班醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)立即停止藥物注入，保留針頭接注射器，回抽漏于皮下的藥液%普魯卡因，局部封閉治療24小時(shí)內(nèi)局部冷敷加強(qiáng)交班，密切觀察局部變化，根據(jù)情況進(jìn)一步治療八、患者發(fā)生精神癥狀時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案a) 發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)精神癥狀時(shí)應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)。b) 采取安全保護(hù)措施，防止患者自傷或傷及他人。c) 協(xié)助醫(yī)師通知患者家屬，專人陪護(hù)。d) 如果患者有過激行為時(shí)，應(yīng)立即通知保衛(wèi)科或相關(guān)部門協(xié)助處理。e) 遵醫(yī)囑給予藥物治療或送專科醫(yī)院治療。㈡護(hù)理流程發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)精神癥狀報(bào)告值班醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)夜間通知總值班室采取必要的安全保護(hù)措施防止患者自傷或傷及他人通知患者家屬，專人陪護(hù)如果患者有過激行為時(shí)，應(yīng)立即通知保衛(wèi)科或相關(guān)部門協(xié)助處理遵醫(yī)囑給予藥物治療，或送專科醫(yī)院治療九、病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案發(fā)現(xiàn)甲類或乙類傳染病，護(hù)士長(zhǎng)及值班護(hù)士應(yīng)在第一時(shí)間內(nèi)報(bào)告有關(guān)部門（感染控制科）及分管院長(zhǎng)和護(hù)理部。根據(jù)傳染源的性質(zhì)，立即采取相應(yīng)的隔離措施。保護(hù)同病室的患者?；颊呤褂玫奈锲钒聪靖綦x要求處理?；颊叱鲈骸⑥D(zhuǎn)出后，應(yīng)根據(jù)傳染源性質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格韻終末消毒。㈡護(hù)理流程發(fā)現(xiàn)甲類或乙類傳染病值班護(hù)士應(yīng)在第一時(shí)間內(nèi)報(bào)告有關(guān)部門（感染控制科）、分管院長(zhǎng)和護(hù)理部根據(jù)傳染源的性質(zhì)，立即采取相應(yīng)的隔離措施保護(hù)同病室的患者患者使用的物品按消毒隔離要求處理患者出院、轉(zhuǎn)出后，應(yīng)根據(jù)傳染源性質(zhì)，進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒十、消化道大出血時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案出血時(shí)，患者絕對(duì)臥床休息，頭部稍抬高并偏向一側(cè)，防治嘔出的血液吸入呼吸道。值班護(hù)士立即通知值班醫(yī)師，準(zhǔn)備好搶救車、負(fù)壓吸引器，積極配合搶救。3．迅速建立有效靜脈通道，按醫(yī)囑輸液、輸血及應(yīng)用各種止血治療措施。4．及時(shí)清除血跡、污物，必要時(shí)應(yīng)用負(fù)壓吸引器清除呼吸道分泌物。給予氧氣吸人。做好心理護(hù)理，關(guān)心安慰患者。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。準(zhǔn)確記錄出入量。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)及量，判斷患者的出血量。熟練掌握三腔雙囊管的操作方法，做好插管前后的觀察護(hù)理。認(rèn)真做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)巡視和交接班。發(fā)生消化道大出血時(shí)立即報(bào)告值班醫(yī)師迅速建立兩組靜脈通道，遵醫(yī)囑輸液、輸血，以盡快恢復(fù)和維持血容量根據(jù)出血原因選擇止血措施三腔雙囊管壓迫止血藥物止血內(nèi)鏡直視下止血手術(shù)治療給予氧氣吸入囑患者絕對(duì)臥床休息，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，準(zhǔn)備好搶救藥品及物品保持呼吸道通暢，及時(shí)清理血跡、污物，安慰患者，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察病情變化，嚴(yán)格記錄出血量，認(rèn)真做好護(hù)理記錄㈡護(hù)理流程十一、誤吸時(shí)應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生誤吸時(shí)，立即使患者采取俯臥位，頭低腳高，叩拍背部，盡可能使吸入物排出，并通知醫(yī)師。 及時(shí)清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。 測(cè)生命體征和血氧飽和度，并備好搶救儀器和物品；如出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺、意識(shí)障礙及呼頻率、深度異常，在采取簡(jiǎn)易呼吸器維持呼吸同時(shí)，急請(qǐng)麻醉科插管吸引、氣管鏡吸引或氣管切開。 建立靜脈通路。 通知家屬，向家屬交代病情。做好護(hù)理記錄。㈡護(hù)理流程患者發(fā)生誤吸報(bào)告醫(yī)師立即取俯臥頭低腳高位，叩拍背部清理口腔內(nèi)痰液及嘔吐物監(jiān)測(cè)生命體征，備齊搶救儀器、藥品，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行搶救做好家屬工作，及時(shí)書寫搶救記錄十二、急性喉阻塞的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案患者發(fā)生急性喉阻塞立即報(bào)告醫(yī)師。做好氣管插管、氣管切開、異物取出等準(zhǔn)備。明確診斷。如因異物引起，立即行手術(shù)取出異物；咽部膿腫所致，應(yīng)協(xié)助醫(yī)師及早切開排膿；急性喉炎、會(huì)厭炎所致，遵醫(yī)囑盡早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，霧化吸入，足量抗生素；由過敏所致，遵醫(yī)囑立即用藥，霧化吸人；短時(shí)間不能解除病因的（如腫瘤、外傷、灼燒、火器傷等）并出現(xiàn)Ⅲ度呼吸困難的，立即準(zhǔn)備好搶救用物，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺或氣管插管或氣管切開。給予氧氣吸入，嚴(yán)密觀察患者生命體征，及時(shí)吸出呼吸道分泌物。建立靜脈通道，安慰患者和家屬，給患者提供心理護(hù)理服務(wù)。搶救結(jié)束后，及時(shí)準(zhǔn)確記錄搶救過程㈡護(hù)理流程 患者發(fā)生急性喉阻塞立即報(bào)告醫(yī)師準(zhǔn)備好搶救用物、藥品做好搶救準(zhǔn)備氣管異物：立即行手術(shù)取出異物咽部膿腫：切開排膿急性會(huì)厭炎或過敏：藥物、霧化吸入腫瘤、外傷、灼傷等：環(huán)甲膜穿刺氣管插管氣管切開吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征，吸痰，保證呼吸道通暢觀察術(shù)后并發(fā)癥，做好搶救記錄十三、創(chuàng)傷性休克的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案立即報(bào)告醫(yī)師建立兩組以上靜脈通道，迅速糾正循環(huán)血容量不足。快速止血，積極治療原發(fā)疾??；快速配合急診手術(shù)，按醫(yī)囑用藥。平臥位或頭頸、下肢抬高15176。~30176。臥位，增加回心血量。保持呼吸道通暢，吸氧，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物進(jìn)入呼吸道，呼吸困難及早使用呼吸機(jī)。抽取各種血標(biāo)本，急送交叉血，以備輸血。密切觀察生命體征和中心靜脈壓的變化，隨時(shí)調(diào)整輸液量及速度，同時(shí)觀察患者有無咳嗽、咳血性泡沫痰和頸靜脈怒張，警惕肺水腫、急性心力衰竭的發(fā)生。準(zhǔn)確記錄尿量、出入量，做各種必需皮試及輔助檢查。注意體溫的變化，低血容量性休克注意保暖，提高室溫、加棉被保暖，不能用熱水袋等加溫。感染性休克出現(xiàn)高熱時(shí)，采取降溫措施。詳記護(hù)理記錄，時(shí)間準(zhǔn)確到分鐘，認(rèn)真交接班。㈡護(hù)理流程 創(chuàng)傷性休克患者立即報(bào)告醫(yī)師治療原發(fā)疾病，術(shù)前準(zhǔn)備，按醫(yī)囑用藥局部止血，立即建立兩組以上靜脈通道，補(bǔ)充血容量、備血、輸血病情觀察意識(shí)、瞳孔、皮膚色澤、肢體溫度、生命體征尿量、出入量、中心靜脈壓、心電監(jiān)護(hù)平臥位或頭頸、下肢抬高15176?！?0176。臥位，增加回心血量保持呼吸道通暢，吸氧，頭偏向一側(cè)，防止 嘔吐物進(jìn)入呼吸道，呼吸困難及早使用呼吸機(jī)調(diào)整輸液量及速度，觀察有無咳血性泡沫痰和頸靜脈怒張，警惕肺水腫、急性心力衰竭的發(fā)生注意保暖，防止壓瘡，保護(hù)眼膜做好護(hù)理記錄，認(rèn)真交接班十四、心源性休克的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案患者有心源性休克的表現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。去枕平臥位，保暖，安慰患者，給氧氣吸人，流量每分鐘3~4L，休克解除后可減慢至每分鐘1～2L流速維持，如發(fā)生急性肺水腫時(shí)，立即協(xié)助患者端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，同時(shí)加用50%乙醇濕化吸氧，以降低肺泡表面張力，保持呼吸道通暢，以免發(fā)生窒息。建立靜脈通路，保證血容量的補(bǔ)充，并注意輸液速度的控制。立即心電監(jiān)護(hù)，觀察心電示波的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種惡性心律失常，嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識(shí)、神志、面色、頸靜脈及末梢循環(huán)、尿量、CVP、血?dú)夥治銮闆r，提供病情變化的動(dòng)態(tài)信息，并及時(shí)通知醫(yī)師。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用多種血管活性藥物和利尿藥，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，積極治療原發(fā)心臟病。積極配合搶救，準(zhǔn)備各種搶救器材和藥品，分秒必爭(zhēng)，以挽救患者的生命。保持患者舒