【正文】 健康評(píng)估重點(diǎn) 癥狀：指?jìng)€(gè)體患病后對(duì)機(jī)體功能異常的主觀感覺或自身體驗(yàn)。屬主觀資料，是健康評(píng)估的重要內(nèi)容。 體征：經(jīng)評(píng)估者體格檢查發(fā)現(xiàn)的，評(píng)估對(duì)象患病后機(jī)體解剖結(jié)構(gòu)或生理功能發(fā)生的可觀察的改變。 健康評(píng)估病歷采集的基本方法：問診，體格檢查（視觸叩聽嗅），查閱病歷等。 主觀資料：經(jīng)問診所得有關(guān)病人健康狀況的資料，是健康史的重要組成部分。客觀資料：評(píng)估者通過體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查或器械檢查獲取的資料。 病歷采集中的注意事項(xiàng)：（1） 問診：a、評(píng)估者與評(píng)估對(duì)象之間的關(guān)系b、問診技巧：從主訴開始c、環(huán)境：安靜、舒適、具有私密性d、年齡：與老年患者溝通時(shí)應(yīng)降低語速提高音量e、健康狀況：盡可能以評(píng)估對(duì)象本人為直接問診對(duì)象。（2） 體格檢查：a、環(huán)境安靜，私密b、注意檢查者檢查位置，患者臥位，檢查者在右側(cè)c、按順序進(jìn)行，自上而下d、手腦并用，邊檢查邊思考e、動(dòng)態(tài)性：根據(jù)病情變化，隨時(shí)復(fù)查，發(fā)現(xiàn)新問題及時(shí)補(bǔ)充。f、動(dòng)作輕，準(zhǔn)確，規(guī)范，內(nèi)容完整而有重點(diǎn)。h、態(tài)度和藹 護(hù)理診斷：是護(hù)士針對(duì)個(gè)體、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)所作的臨床判斷。 護(hù)理診斷概念的提出：最早于20世紀(jì)50年代由美國的夏克馬納斯（McManus）提出。1973年，美國護(hù)士協(xié)會(huì)（ANA）出版的《護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》一書將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序中，并授權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中使用。 各癥狀定義、主要病因、代表性護(hù)理診斷（臨床表現(xiàn)——選擇題）（一）發(fā)熱一、定義機(jī)體在致熱源的作用下，或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，使得產(chǎn)熱增多、散熱減少、體溫升高超出正常范圍（36～37℃）二、病因（1）感染性發(fā)熱：主要原因，各種病原體引起的發(fā)熱（2）非感染性發(fā)熱：無菌壞死物質(zhì)吸收：內(nèi)出血、手術(shù)免疫性疾病：風(fēng)濕熱、藥物熱內(nèi)分泌與代謝性疾病：甲亢皮膚散熱障礙：廣泛性皮炎體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙：中暑、腦出血自主神經(jīng)功能紊亂：功能性低熱，包括夏季低熱、女性月經(jīng)前或妊娠期、感染后發(fā)熱等三、發(fā)熱的臨床分級(jí)低熱：℃～38℃ 中等度熱：℃ ～39℃高熱：℃ ～41℃超高熱：41℃以上四、臨床表現(xiàn)（1）發(fā)熱的臨床過程與特點(diǎn)體溫上升期：產(chǎn)熱散熱，皮膚血管收縮，皮膚蒼白、畏寒高熱期：產(chǎn)熱≈散熱，皮膚血管擴(kuò)張，皮膚潮紅、灼熱體溫下降期：產(chǎn)熱散熱，皮膚血管擴(kuò)張，出汗、皮膚潮紅 （2）發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響（3）熱型及其臨床意義熱型：發(fā)熱時(shí)繪制于體溫單上的體溫曲線類型。各種熱型：稽留熱：（1）特點(diǎn)：39℃～40℃以上，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周， 24h波動(dòng)1℃。 （2）臨床意義：傷寒、大葉性肺炎。弛張熱：（1）特點(diǎn)：39℃以上，24h波動(dòng)2℃,但在正常水平以上。（2）臨床意義：敗血癥、化膿性感染。間歇熱：（1）特點(diǎn)：體溫驟然升高，持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降到正常水平。高熱與無熱交替反復(fù)發(fā)生。（2）臨床意義：瘧疾、急性腎盂腎炎?；貧w熱：（1）特點(diǎn)：驟升達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)日，驟降至正常水平。（2）臨床意義：回歸熱、霍奇金病。波狀熱：（1）特點(diǎn)：漸升達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)日，漸降至正常水平，數(shù)日后又漸升，反復(fù)發(fā)生。（2）臨床意義：布魯桿菌病。不規(guī)則熱（irregular fever）：（1）特點(diǎn)：無規(guī)律（2）臨床意義：結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎圖示見書P16，17四、相關(guān)護(hù)理診斷體溫過高體液不足營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量口腔粘膜改變潛在并發(fā)癥：驚厥潛在并發(fā)癥：意識(shí)障礙（二）疼痛一、定義由于機(jī)體受到傷害性刺激所引起的痛覺反應(yīng)，常伴有不愉快的情緒反應(yīng)。二、病因頭痛：額、頂、顳及枕部的疼痛。（1）顱內(nèi)病變：①感染：腦膜炎、腦炎，②腦血管病變：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，③顱內(nèi)占位性病變：腦腫瘤，④顱腦外傷：腦挫傷，腦震蕩，⑤其他：偏頭痛。（2）顱外病變：①顱骨疾病，②頸椎病及其他頸部疾病，③神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、枕神經(jīng)，④眼、耳、齒、鼻等疾病引起牽涉性頭痛。（3）全身性疾?。焊忻?、高血壓、貧血等（4）神經(jīng)官能癥胸痛：缺血、炎癥、肌張力改變等因素→胸部感受神經(jīng)→痛覺沖動(dòng)→痛覺中樞→胸痛 （1）胸部疾?。簬畎捳睢⒗吖枪钦郏?）呼吸系統(tǒng)疾病波及壁層胸膜：胸膜炎、肺癌（3）循環(huán)系統(tǒng)疾病：心絞痛、急性心肌梗死（4）食管疾病：食管炎、食管癌（5）縱膈疾?。嚎v隔炎、縱膈腫瘤腹痛（1）急性腹痛（急腹癥）：①胃腸道穿孔，②腹腔臟器急性炎癥：急性胰腺炎、急性腹膜炎，③腹內(nèi)空腔臟器梗阻或擴(kuò)張：腸梗阻、膽結(jié)石，④腹內(nèi)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、肝或脾破裂，⑤腹內(nèi)血管阻塞：腸系膜動(dòng)脈血栓形成，⑥腹壁疾?。焊贡诖靷?，⑦胸部疾病引起的牽涉痛：心絞痛、心肌梗死，⑧全身性疾?。耗蚨景Y（2）慢性腹痛：①腹腔臟器慢性炎癥： 慢性胃炎、慢性膽囊炎，②消化性潰瘍，③腹內(nèi)臟器包膜張力增加：肝膿腫、肝炎，④腹內(nèi)腫瘤壓迫或浸潤，⑤胃腸神經(jīng)功能紊亂，⑥中毒與代謝障礙：尿毒癥三、臨床表現(xiàn)部位：皮膚痛：定位明確，軀體痛、內(nèi)臟痛：定位模糊，伴牽涉痛性質(zhì)：刺痛、絞痛、脹痛、搏動(dòng)性痛程度：隱痛、劇痛、鈍痛經(jīng)過：間歇性、陣發(fā)性、周期性、持續(xù)性持續(xù)時(shí)間：急性疼痛，慢性疼痛頭痛（1）部位：①整個(gè)頭部：全身性或顱內(nèi)感染性疾?。虎诰植浚焊哐獕盒?；眼、耳、鼻、齒源性頭痛（2）性質(zhì)：①搏動(dòng)性痛：高血壓性、血管性、發(fā)熱性疾?。虎谥貕焊?、緊縮感、鉗夾樣痛：肌肉收縮性頭痛；③面部陣發(fā)性電擊樣劇痛：三叉神經(jīng)痛；④劇烈頭痛：急性腦膜炎；⑤慢性進(jìn)行性加重性頭痛：顱內(nèi)腫瘤；⑥頭痛因咳嗽、打噴嚏、轉(zhuǎn)頭等加重：血管性或顱內(nèi)壓增高所致胸痛（1）胸壁炎癥：胸痛伴局部紅、腫、熱等表現(xiàn)，于呼吸、咳嗽或運(yùn)動(dòng)時(shí)加重；（2）自發(fā)性氣胸：劇烈咳嗽或過度用力時(shí)發(fā)生一側(cè)胸部尖銳刺痛，并向同側(cè)肩部放射；（3）肺梗死：突發(fā)性胸痛、呼吸困難和發(fā)紺，疼痛多位于胸骨后，向頸、肩部放射，呈刺痛、絞痛、隨呼吸運(yùn)動(dòng)加重；（4）急性胸膜炎：單側(cè)胸痛，呼吸或咳嗽時(shí)加重；（5）心絞痛、心肌梗死：①胸痛位于心前區(qū)、胸骨后或劍突下；②心絞痛呈壓榨性并有窒息感，可因勞累、情緒緊張等誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后緩解；③心肌梗死呈劇烈胸痛，向左肩及左臂內(nèi)側(cè)放射（6）縱隔腫瘤、食管癌：進(jìn)行性胸痛，吞咽時(shí)加重。腹痛（1）部位：提示病變所在，鑒別診斷重要因素①上腹部：胃、十二指腸病變；②臍周：空腸、回腸病變；③右下腹：回盲部病變；④下腹部：結(jié)腸及盆腔病變（2）性質(zhì)：①胃、十二指腸潰瘍：周期性、節(jié)律性隱痛②幽門梗阻：脹痛，于嘔吐后緩解③胃癌：無規(guī)律性腹痛④膽道、胰腺疾?。阂蜻M(jìn)食而誘發(fā)或加重，伴有放射痛⑤小腸及結(jié)腸病變：間歇性、痙攣性絞痛結(jié)腸病變所致腹痛于排便后減輕四、相關(guān)護(hù)理診斷急性/慢性疼痛焦慮：與疼痛遷延不愈有關(guān) 恐懼（三）水腫★一、定義液體在組織間隙過多積聚使組織腫脹稱為水腫。二、分類 隱性水腫：組織間液積聚較少，體重增加在10%以下，指壓凹陷不明顯 顯性水腫：體重增加在10%以上，指壓凹陷明顯以手指加壓被檢查部位皮膚，若加壓部位組織發(fā)生凹陷，稱為凹陷性水腫。指壓后無組織凹陷，為黏液性水腫（非凹陷性水腫）。水腫分級(jí)：輕度：水腫僅見于眼瞼，脛骨前及踝部皮下組織，指壓后組織輕度凹陷；中度：全身組織均可見明顯水腫，指壓后出現(xiàn)較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢；重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，胸腔腹腔可見積液。三、病因與臨床表現(xiàn)全身性水腫（1）心源性水腫：病因：右心衰竭特點(diǎn)：首見于下垂部位，重者見全身性水腫合并胸水和腹水（2）腎源性水腫病因特點(diǎn)腎炎時(shí)間－晨起部位－眼瞼、顏面，全身腎病程度－顯著，指壓凹陷明顯，伴胸水、腹水（3）肝源性水腫病因：肝硬化失代償期特點(diǎn)：首見于踝部→向上蔓延，多見腹水（4）營養(yǎng)不良性水腫病因：營養(yǎng)不良－進(jìn)↓出↑特點(diǎn)：自足部→全身，伴消瘦、體重減輕（5）其他：①粘液性水腫：非凹陷性水腫，下肢脛前明顯②經(jīng)前期緊張綜合癥：經(jīng)前7－14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，經(jīng)后消退③特發(fā)性水腫：周圍性水腫，主見于下垂部位，直立或勞累后出現(xiàn)，休息后減輕或消失，體重晝夜變化大④藥物性水腫：與水鈉潴留有關(guān)。局部性水腫（1）炎癥性：局部靜脈炎（2）靜脈阻塞性：肢體血栓（3）淋巴水腫：絲蟲病四、相關(guān)護(hù)理診斷體液過多皮膚完整性受損活動(dòng)無耐力潛在并發(fā)癥（四）失水一、定義：體液丟失所致的體液容量不足。二、病因：攝水不足排水超過機(jī)體調(diào)節(jié)能力水鈉調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)三、分類 高滲性失水（1）水?dāng)z入不足：危重病人補(bǔ)液不足，各種原因引起的吞咽困難（2）水丟失過多：①呼吸道和皮膚失水過多：大量出汗、氣管切開；②腎失水過多：尿崩癥、糖尿病酮癥酸中毒、大量滲透性利尿低滲性失水（1）腎失水失鈉過多：①急性腎功能不全多尿期、②排鈉利尿劑使用過量（2）胃腸道失水失鈉過多：反復(fù)嘔吐、腹瀉、胃腸減壓（3）其他：高滲或等滲失水治療過程中補(bǔ)充水份過多等滲性失水（1）胃腸道失水過多：急性腹瀉、胃腸減壓、劇烈嘔吐（2）其他：大面積燒傷、反復(fù)大量放胸水、腹水三、臨床表現(xiàn) 分類體重下降表現(xiàn)輕度失水2％－4％疲乏、口渴、尿量減少、體位性低血壓中度失水5％－9％皮膚彈性下降、眼窩凹陷、靜脈下陷、心悸、血壓下降重度失水≥10％循環(huán)衰竭：少尿、脈搏細(xì)弱、收縮壓顯著下降中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：譫妄、煩躁、嗜睡甚至昏迷（1）高滲性失水：口渴明顯，尿比重升高；重度失水：出現(xiàn)脫水熱、嗜睡、抽搐和昏迷（2）低滲性失水：低鈉血癥：手足麻木、肌肉痙攣、惡心、嘔吐口渴不明顯，尿比重下降，血容量不足出現(xiàn)早而明顯，重度低鈉血癥可致腦細(xì)胞水腫而出現(xiàn)意識(shí)障礙（3）等滲性失水：較早出現(xiàn)血容量不足的表現(xiàn)。（五）呼吸困難★一、定義主觀：患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力?？陀^：表現(xiàn)為呼吸用力，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律異常，或很明顯感覺到不舒服的不正常呼吸。二、病因（1）呼吸系統(tǒng)疾病氣道阻塞 痙攣、水腫滲出肺部疾病 炎癥、膿腫、不張胸廓疾?。夯巍⒎e液神經(jīng)肌肉疾?。荷窠?jīng)炎、麻痹、重癥肌無力，膈肌運(yùn)動(dòng)障礙：腹水、胃腸脹氣（2）循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒牧λソ撸?）中毒：嗎啡、巴比妥、一氧化碳（4）神經(jīng)精神因素：外傷、腦出血、腦炎（5）血液系統(tǒng)疾?。褐囟蓉氀?、臨床分類及特征（一）肺源性呼吸困難吸氣性呼吸困難（1）發(fā)生機(jī)制：大氣道狹窄、梗阻。