【正文】 急性尿潴留診斷治療指南組長 何延瑜 福建省立醫(yī)院秘書 葉烈夫 福建省立醫(yī)院成員 鄭 松 福建醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)院周輝良 福建醫(yī)科大學(xué)附一醫(yī)院李 濤 福建省立醫(yī)院孫星慧 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院一、概述（一）定義急性尿潴留（acute urinary retention, AUR）是指急性發(fā)生的膀胱脹滿而無法排尿，常伴隨由于明顯尿意而引起的疼痛和焦慮，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。急性尿潴留可分為誘發(fā)性（precipitated）AUR和自發(fā)性AUR。常見AUR的誘因包括：全麻或區(qū)域麻醉，過量液體攝入，膀胱過度充盈，尿路感染，前列腺炎癥，飲酒過量，使用擬交感神經(jīng)藥或抗膽堿能神經(jīng)藥等。自發(fā)性AUR常無明顯誘因。（二）流行病學(xué)男性AUR的發(fā)生率明顯高于女性，可超過女性10倍以上。在男性中以老年男性發(fā)生率高，其中7079歲老年男性10％在五年內(nèi)發(fā)生AUR ，8089歲老年男性30％在五年內(nèi)發(fā)生AUR ，％在五年內(nèi)發(fā)生AUR。65％AUR是由于前列腺增生引起的，在PLESS研究中，前列腺增生者AUR發(fā)生率為18/1000人年。女性AUR常有潛在的神經(jīng)性因素。兒童很少發(fā)生AUR，通常是由于感染或手術(shù)麻醉引起。（三）病因1. 梗阻性因素：機(jī)械性梗阻（如尿道狹窄、血塊或結(jié)石堵塞）或動力性梗阻（如α－腎上腺素能活性增加，前列腺炎癥）導(dǎo)致的尿流阻力增加。2. 神經(jīng)性因素：膀胱感覺或運動神經(jīng)受損（如盆腔手術(shù)，多發(fā)性硬化，脊髓損傷，糖尿病等引起）。3. 肌源性因素：膀胱過度充盈（如麻醉，飲酒過量）。（四）病理生理AUR的病理生理機(jī)制目前尚不明確，現(xiàn)認(rèn)為主要由以下幾個因素參與：前列腺梗死，α－腎上腺素能活性，前列腺間質(zhì)/上皮比例下降，神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)控和前列腺炎癥等。參考文獻(xiàn)1. Fitzpatrick J, Kirby R. Management of acute urinary retention[J]. BJU Int, 2006,97(Suppl 2):16–20.2. Kaplan S, Wein A, Staskin R, Roehrborn C, et retention and post void residual urine in men: separating truth from tradition[J]. J Urol, 2008, 180:47–54.3. Choong S, Emberton M. Acute urinary retention[J]. BJU Int, 2000, 85:186–201.4. Emberton M, Cornel E, Bassi P, et al. Benign prostatic hyperplasia as a progressive disease: a guide to the risk factors and options for medical management[J]. Int J Clin Pract, 2008, 62:1076–86.5. Emberton M, Fitzpatrick J. The RetenWorld survey of the management of acute urinary retention: preliminary results. BJU Int 2008。101(Suppl 3):27–32.6. Tuncel A, Uzun B, Eruyar T, Karabulut E, Seckin S, Atan A. Do prostatic infarction, prostatic inflammation and prostate morphology play a role in acute urinary retention? Eur Urol 2005。48:277–84.7. Mishra V, Allen D, Nicolaou C, et al. Does intraprostatic inflammation have a role in the pathogenesis and progression of benign prostatic hyperplasia? BJU Int 2007。100:327–31.二、急性尿潴留的診斷急性尿潴留發(fā)病突然，患者膀胱內(nèi)脹滿尿液卻不能排出，十分痛苦。發(fā)生急性尿潴留的病因主要包括梗阻性、神經(jīng)源性和肌源性三大類，通過詳細(xì)的病史詢問和體格檢查，配合相應(yīng)的實驗室檢查和輔助檢查，可明確病因及診斷，為后續(xù)治療提供依據(jù)。 （一）基本檢查l、病史詢問(推薦) (1) 有無下尿路癥狀及其特點、持續(xù)時間、伴隨癥狀。(2) 發(fā)生急性尿潴留前的手術(shù)史、外傷史，尤其是下腹部、盆腔、會陰、直腸、尿道、脊柱等的外傷、手術(shù)史；經(jīng)尿道行導(dǎo)尿、膀胱尿道鏡檢、尿道擴(kuò)張等有創(chuàng)檢查、治療史。(3) 既往史詢問還應(yīng)注意：既往尿潴留，充溢性尿失禁，血尿，下尿路感染，尿道狹窄，尿路結(jié)石，尿道排泄物性狀如結(jié)石、乳糜凝塊、組織塊等，近期性交，腹痛或腹脹，便秘，便血，休克，糖尿病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，全身癥狀等病史。男性患者還應(yīng)注意詢問有無前列腺增生及其國際前列腺癥狀評分(IPSS)和生活質(zhì)量評分(QOL)，急性前列腺炎，包莖等病史。女性患者還應(yīng)注意產(chǎn)后尿潴留、有無盆腔炎，盆腔壓迫性疾病如子宮肌瘤、卵巢囊腫等，盆腔臟器脫垂如子宮脫垂、陰道前或后壁脫垂等，痛經(jīng)，處女膜閉鎖，陰道分泌物性狀等病史。(4) 詢問用藥史，了解患者目前或近期是否服用了影響膀胱及其出口功能的藥物，常見的有肌松劑如手術(shù)時麻醉用藥、黃酮哌酯等，M受體阻滯劑如阿托品、莨菪堿類、托特羅定等，α受體激動劑如麻黃堿、鹽酸米多君。其他藥物如抗抑郁藥、抗組胺藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗心律失常藥、抗高血壓藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、汞性利尿劑等亦可導(dǎo)致尿潴留。體格檢查(推薦) (1)全身檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命征，注意神志、發(fā)育、營養(yǎng)狀況、步態(tài)、體位、有無貧血或浮腫等。(2)局部及泌尿生殖系統(tǒng)檢查：視診：除特別肥胖外，多能在恥骨上區(qū)見到過度膨脹的膀胱；部分患者可見充溢性尿失禁、尿道外口狹窄；有的還可見會陰、外生殖器或尿道口及其周圍的濕疹、出血、血腫或淤血、腫物、手術(shù)疤痕等。此外，男性患者可見包莖或包皮嵌頓、包皮口狹窄，女性患者可有盆腔臟器脫垂、處女膜閉鎖等。觸診：下腹部恥骨上區(qū)可觸及脹大的膀胱，除部分神經(jīng)源性膀胱外，壓之有疼痛及尿意感。長期慢性腎后性梗阻可導(dǎo)致病腎重度積水，可在肋緣下觸及增大的腎臟。陰莖體部尿道結(jié)石或疤痕亦可觸及。尿道口或陰道腫物亦可觸及。注意腹部其他包塊情況，如應(yīng)甄別下腹部及盆腔腫物的性狀及其可能的來源如膀胱巨大腫瘤、腸道腫瘤、子宮肌瘤、卵巢囊腫等，必要時采取雙合診。注意糞便團(tuán)塊。叩診：脹大的膀胱在恥骨上區(qū)叩診為濁音，有時可脹至臍平。移動性濁音可判斷有無腹水，應(yīng)在排空膀胱尿液后進(jìn)行。（3）直腸指診：最好在膀胱排空后進(jìn)行。直腸指診可了解肛門括約肌張力情況、肛管感覺、骨盆肌隨意收縮等，直腸內(nèi)有無腫瘤或糞塊。對男性患者，還可了解是否存在前列腺增生、前列腺癌、前列腺膿腫等。 （4）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：排尿活動是在神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控下完成的，涉及到腦干以上中樞神經(jīng)、脊髓中樞、外周植物神經(jīng)及軀干神經(jīng)、膀胱及尿道神經(jīng)受體與遞質(zhì)等，因此詳盡的神經(jīng)系統(tǒng)檢查有助于區(qū)分有無合并神經(jīng)源性膀胱。臨床常作跖反射、踝反射、提睪反射、球海綿體肌反射、肛反射、腹壁反射、鞍區(qū)及下肢感覺、下肢運動等檢查，必要時請神經(jīng)科醫(yī)師協(xié)助。尿常規(guī)(推薦) 尿常規(guī)可以了解患者是否有血尿、膿尿、蛋白尿及尿糖等。 超聲檢查(推薦) 經(jīng)腹部超聲檢查可以了解泌尿系統(tǒng)有無積水或擴(kuò)張、結(jié)石、占位性病變等，男性患者的前列腺形態(tài)、大小、有無異?；芈?、突入膀胱的程度等。同時還可以了解泌尿系統(tǒng)以外的其他病變?nèi)缱訉m肌瘤、卵巢囊腫等。此外，在患者急性尿潴留解除、能自行排尿后，可行B超殘余尿量測定。（二）根據(jù)初始評估的結(jié)果，部分患者需要進(jìn)一步檢查 腎功能(可選擇) 因膀胱出口梗阻可以引起腎積水、輸尿管擴(kuò)張返流等，最終導(dǎo)致腎功能損害，血肌酐升高，懷疑腎功能不全時建議選擇此檢查。 血糖(可選擇)糖尿病性周圍神經(jīng)病變可導(dǎo)致糖尿病性膀胱，血糖尤其是空腹血糖檢查有助于明確糖尿病診斷。血電解質(zhì)(可選擇) 低鉀血癥、低鈉血癥亦可導(dǎo)致尿潴留，對懷疑有電解質(zhì)紊亂者建議選擇此檢查。(可選擇) 前列腺癌、前列腺增生、前列腺炎都可能使血清PSA升高。急性尿潴留、留置導(dǎo)尿、泌尿系感染、前列腺穿刺、直腸指診及前列腺按摩也可以影響血清PSA值測定。排尿日記(可選擇)在急性尿潴留解除、能自行排尿后，如患者以下尿路癥狀為主要臨床表現(xiàn)，記錄連續(xù)3天的排尿日記有助于了解患者的排尿情況，對夜尿鑒別亦有幫助。尿流率檢查(可選擇) 在急性尿潴留解除、拔除導(dǎo)尿管后方可檢查，最大尿流率(Qmax)最為重要，但Qmax減低不能區(qū)分梗阻和逼尿肌收縮力減低，還需結(jié)合其他檢查，必要時行尿動力學(xué)檢查。Qmax在尿量為150200ml時進(jìn)行檢查較為準(zhǔn)確，必要時可重復(fù)檢查。尿動力學(xué)檢查 (可選擇) 對引起膀胱出口梗阻的原因有疑問或需要對膀胱功能進(jìn)行評估時建議行此項檢查，結(jié)合其它相關(guān)檢查以除外神經(jīng)系統(tǒng)病變或糖尿病所致神經(jīng)源性膀胱的可能。 尿道膀胱鏡檢查(可選擇) 懷疑尿道狹窄、膀胱尿道結(jié)石、膀胱內(nèi)占位性病變時建議行此項檢查。尿道造影(可選擇) 懷疑尿道狹窄時建議此項檢查。 計算機(jī)體層掃描(CT)和磁共振成像(MRI) (可選擇)在超聲檢查不能明確下腹部或盆腔腫物性質(zhì)時，CT或MRI檢查是重要的補充。當(dāng)懷疑神經(jīng)源性膀胱時， CT或MRI檢查則有助于明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)如腦或脊髓病變。（三）不推薦檢查項目 靜脈尿路造影(intravenous urography, IVU)檢查：主要是為了了解上尿路情況，對膀胱尿道等下尿路情況提供的信息較少，不做推薦。（四）AUR患者初始評估小結(jié) 推薦檢查項目 ①病史詢問 ②體格檢查 ③尿常規(guī) ④超聲檢查 可選擇性檢查項目 ①腎功能②血糖③血電解質(zhì)④血清PSA⑤排尿日記⑥尿流率⑦尿動力學(xué)檢查⑧尿道膀胱鏡檢查⑨尿道造影 ⑩計算機(jī)體層掃描或磁共振成像3．不推薦檢查項目 靜脈尿路造影參考文獻(xiàn)1. Fitzpatrick JM, Kirby RS. Management of acute urinary retention. BJU Int, 2006。97(Suppl 2):16–22.2. Kaplan SA, Wein AJ, Staskin