【正文】 病 例 主訴： 某男， 45歲，車禍致左大腿撕裂傷 ,腹痛急診入院。 入院檢查： 患者面色蒼白，精神淡漠，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓 105/85mmHg，心率96次 /分。 B超示脾破裂，腹腔積血約 600ml。 ? 治療情況： ? 手術(shù)探查左腹股溝處長約 7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補術(shù)和脾摘除術(shù)。術(shù)中輸血 400ml。術(shù)后持續(xù)輸注 5％葡萄糖溶液。 ? 術(shù)后 2h血壓 80/50mmHg，給予腎上腺素、左旋多巴，血壓維持在 85/60mmHg。術(shù)后患者神志模糊，持續(xù)無尿，皮膚發(fā)涼。 ? 次日 7時血壓降至 70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷， 7時 30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。 7時 50分搶救無效，宣告死亡。 掌握： 休克的概念及休克各期微循環(huán)變化的發(fā)生機制； 休克代償期微循環(huán)變化的代償意義及休克失代償期微循環(huán)變化對機體的影響 ； 休克時細胞代謝變化及器官功能障礙的發(fā)生機制。 熟悉： 休克的病因及分類和休克晚期發(fā)生 DIC的機制 。 了解： 休克防治的病理生理基礎(chǔ)。 熟悉： 多器官功能障礙綜合癥的概念、病因和發(fā)病機制； 多器官功能障礙綜合癥發(fā)病經(jīng)過。 了解： 多器官功能障礙和衰竭的防治原則。 概念： 休克 (shock)是多病因、多發(fā)病環(huán)節(jié)、多種體液因子參與，以循環(huán)系統(tǒng)尤以微循環(huán)功能紊亂，組織細胞灌注不足為主要特征，并可能致多器官功能障礙甚至衰竭等嚴重后果的復雜的全身調(diào)節(jié)紊亂性病理過程。 目 錄 多器官功能障礙綜合癥 休克時各器官系統(tǒng)功能的變化 休克的發(fā)病其它機制 休克的發(fā)展過程和基本機制 休克的病因和分類 防治的病理生理學基礎(chǔ) 第一節(jié) 休克的病因和分類 一、休克的病因 失血與失液 燒傷 創(chuàng)傷 感染 過敏 強烈神經(jīng)刺激 心臟和大血管病變 hemorrhagic shock burn shock traumatic shock infectious shock anaphylactic shock neurogenic shock cardiogenic shock 按病因分類 按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類 二、休克的分類 低血容量性休克 ( hypovolemic shock ) 失血 失液 燒傷 血容量減少 靜脈回流不足 心輸出量減少 血壓下降 壓力感受器負反饋減弱 交感神經(jīng)興奮 外周血管收縮 組織灌流減少 三低 : CVP, CO, BP↓ 一高 : TPR ↑ 血容量減少， 血管床容積增大， 心功能嚴重障礙 二、休克的分類 血管源性休克 炎癥或過敏引起的內(nèi)臟小血管擴張，血液淤滯，有效循環(huán)血量減少。 vasogenic shock 二、休克的分類 心源性休克 心肌源性： 心梗，心肌病等 非心肌源性： 急性心臟壓塞 心臟射血受阻 cardiogenic shock 二、休克的分類 失血與失液 燒傷 創(chuàng)傷 過敏 感染 強烈神經(jīng)刺激 心功能嚴重障礙 低血容量性 血管源性 心源性 劇痛 繼發(fā) 二、休克的分類 按血流動力血特點分類 高排低阻型 低排高阻型 低排低阻型 心輸出量 增高 降低 降低 總外周阻力 降低 增高 降低 血壓 稍降低 稍降低 降低 脈壓差 增大 減小 皮膚血管 血管擴張 血管收縮 皮溫 溫度高 溫度低 暖休克 冷休克 第二節(jié) 休克發(fā)展過程 與 基本發(fā)病機制 以失血性休克為例，將其發(fā)展過程分為三期： Ⅰ 期： 休克的代償期 Ⅱ 期： 休克的進展期 Ⅲ 期： 休克的難治期 正常微循環(huán)及其調(diào)節(jié)： 微循環(huán) (microcirculation)：循環(huán)系統(tǒng)最基層的結(jié)構(gòu)，主要受神經(jīng)體液調(diào)節(jié)。 交感神經(jīng) → 小、微動脈、微靜脈平滑肌 a受體 → 血管收縮 → 血流 ↓ 。 縮 CA、 AngⅡ 、加壓素 體液因素： 血管 TXA內(nèi)皮素 。 舒 組胺、激肽、腺苷、 乳酸、 PGI心房肽 內(nèi)啡肽、腫瘤壞死因子、 NO。 生理狀態(tài)下縮血管物質(zhì)濃度很少變化。微循環(huán)特別是毛細血管前括約肌有節(jié)律舒縮，主要受局部舒血管物質(zhì)調(diào)節(jié)。 → 真 ↓→ 局部代謝產(chǎn)物 與后微 A收縮 及組胺聚集 ↑ ↓ 平滑肌對 CA